申诉人:
姓名
性别
年龄
被诉人:
地址:
请求事项:
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事实和理由:(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情况):
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此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人:___________(签名或盖章)
__________年_______月_________日
附:
1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份
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