姓名:***性别:男年龄:**岁民族:*出生地:***
婚况:未婚职业:/单位:/邮政编码:******
常住地址:************************
入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月**日**时
病史陈述者:******可靠程度:基本可靠发病节气:****
主诉:反复发热、咳嗽5天
现病史:******既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:神志清楚,精神疲倦,********。
望色:正常面容,色泽偏白******。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。
气味:无特殊气味******。
舌象:舌红,苔白****。
脉象:脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。
头面部:
头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。
颈部:
形:对称,无异常肿块******。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医生诊断和治疗疾病的依据,也是医学教育、科研和法律的重要依据。病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、... 更多>
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病历书写的基本规范北京在线咨询 2022-09-27手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
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2017年病历的书写规范广东在线咨询 2021-03-21第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或
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病历书写基本规范?江西在线咨询 2022-05-07《病历书写基本规范》 3月1日起执行 病历须文字工整字迹清晰 昨天,卫生部印发了《病历书写基本规范》,要求自3月1日起,医生在书写病历时应当使用中文或通用外文缩写,且文字工整、字迹清晰,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 规范要求,书写时应当使用中文、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺