工伤认定申请表怎么填写样板-法师兄

工伤认定申请表怎么填写样板

来源：互联网时间： 2023-03-27 15:11:23 304 人看过

1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。

2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。

4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

一、哪些人可以去申请工伤认定

工伤认定申请主体有三类：

1.职工所在单位。工伤职工所在单位的申报时间限定为在事故发生或职业病被确诊后的30天以内。只有在特殊情况下，经过劳动保障部门的同意，才可以将申请时间延长。

2.工伤职工或者其直系亲属。用人单位未在规定时限申报职工工伤认定的申请，工伤职工或者其直系亲属在1年内可以直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

3.工会组织。工会作为维护职工权益的群众组织，帮助受伤害职工及时进行工伤认定申请，是工会组织的一项重要义务。

二、工伤认定书填写样板

申请人：**

职工姓名：**性别：**年龄：**

身份证号码：******

用人单位：*****

职业/工种/工作岗位：******

事故时间：****年**月**日

事故地点：

诊断时间：****年**月**日

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

****年**月**日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：******

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1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。工伤认定申请表如何填写2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊（鉴定）时间填写。5、工种（职业）一栏，企业职工填写工种（或工作岗位）类别，事业单位职工填写职业类别。6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；受伤害（或患职业病）职工与用人单位的劳动合同或其他事实

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