医疗事故赔偿协议
来源:互联网 时间: 2023-05-02 16:31:20 418 人看过

甲方:乙方:甲乙双方根据《医疗事故处理条例》的规定,在完全自愿的条件下,达成如下协议:,患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:双方共同建立医疗保障。So等级:

3,医疗事故原因

4,赔偿金额

1,医疗费用元;

2,误工费元;

3,住院伙食补助元;

4,陪护费元;

5,残疾生活补助元;

6,残疾设备费:元;

7,丧葬费:元;

8,家属生活费:元;

9。交通费:元;

10。住宿费:元;

11。精神损害抚慰金:元;

12。交通费、误工费、丧葬病人配偶及直系亲属住宿费:元(不超过2人)

合计:元

5。赔付时间:

6。违约责任。其他

1。出院治疗:

2。如果病人死亡,尸体处理

3。其他

8本协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:乙方:

代理人:代理人:

日期:日期:

见证人:

日期:

注:具体条款可根据不同情况增减

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