事故概况：

2007年11月25日5∶50左右，辽宁省鞍山市海城西洋鼎洋矿业有限公司选矿厂5号尾矿库发生溃坝事故，致使约54万m3尾矿下泄，造成该库下游约2公里处的甘泉镇向阳寨村部分房屋被冲毁，13人死亡，3人失踪，39人受伤（其中4人重伤）。

事故单位基本情况：

海城西洋鼎洋矿业有限公司于2004年2月27日成立,隶属于西洋集团。该公司主要拥有日处理矿石1万吨的铁矿选厂和配套的尾矿库，选矿采用磁选工艺。年产50万吨铁精粉。

该公司尾矿库分两期建设，其中1号库为一期工程，库容约130万m3，因未取得安全生产许可证，已于2006年年底停止使用，即将闭库；二期工程包括2～5号库，于2007年7月完成设计，10月16日竣工，11月6日取得安全生产许可证。二期工程设计总库容为78.4万m3，尾矿坝为一次性建筑土石坝，尾矿库等别为5等库，设计服务年限5年。其中，发生溃坝的5号库设计库容为36.78万m3，设计最大坝高14米，内外坡比1∶2。据中冶沈勘工程技术有限公司的测量结果：最大坝高约22米，内外坡比1∶1.7，目前实际库容约80万m3。

事故原因初步分析：

经专家对事故现场初步勘察、查阅有关资料分析，初步认为，造成这起事故发生的直接原因是：该库擅自加高坝体，改变坡比，造成坝体超高、边坡过陡，超过极限平衡，致使5号库南坝体最大坝高处坝体失稳，引发深层滑坡溃坝。

间接原因：

1.设计单位管理不规范。设计单位中冶北方工程技术有限公司矿山设计研究所无设计资质，却以中冶北方公司的设计资质承揽设计；在未签外聘合同的情况下组织外单位人员设计；在未作施工图设计和缺少验收条件的情况下在工程验收单上盖章。

2.建设单位严重违反设计施工。海城西洋鼎洋矿业有限公司擅自加高坝体，改变坡比，严重违反原设计，造成坝体超高，边坡过陡，坝体失稳。

3.施工单位管理混乱。施工单位甘泉建筑工程有限公司未与建设单位签订合同，以劳务合作形式提供20余人的施工人员，施工机械全部由建设单位提供，却在工程验收单施工单位上盖章。

4.监理单位失职。鞍山金石工程建设监理中心未与建设单位签订监理合同，未对二期工程进行有效的监理。

5.验收评价机构不认真，不负责。沈阳奥思特安全技术服务有限公司负责竣工验收评价，在没有施工记录、竣工报告、竣工图和监理报告的情况下，做出了该尾矿库是正常库、具备安全生产条件的评价结论。

6.安全生产许可工作审查把关不严。该尾矿库二期工程11月6日取得安全生产许可证，11月25日即发生溃坝事故。

目前，辽宁省已经成立事故调查组，事故原因正在进一步调查中。

这起事故造成重大人员伤亡，经济损失惨重，社会负面影响较大，教训十分深刻。

事故教训及防范措施：

（一）严格执行危险化学品经营许可制度，加强对加油（气）站的安全监管。各地安全监管部门要严格执行危险化学品经营许可制度，严格经营单位安全准入条件，严把危险化学品经营许可证审批关，严禁未取得危险化学品经营许可证的单位和个人经营加油（气）站业务。各地安全监管部门近期要对辖区内的所有加油（气）站进行一次全面检查，凡未取得危险化学品经营许可证的，一律停止营业，并按照有关规定给予处罚。对检查发现有重大安全隐患的加油（气）站，一律责令其停业整顿，整改完毕经安全监管部门验收合格后方可恢复经营；对于整改后仍不合格的，要暂扣危险化学品经营许可证；整改无望的，要吊销危险化学品经营许可证。

（二）切实加强加油（气）站检维修安全管理。要严格执行加油（气）站检维修施工安全管理规定，加油（气）站在与施工单位签订施工合同时，应严格审查施工单位的资质，审核施工单位的安全管理制度、施工作业方案及相应的安全防范措施，同时要安排专人负责监督检修过程的质量和安全。改变检修内容时要及时修订检修施工方案。要严格执行管道试压、气密性试验、盲板管理、动火和进入受限空间作业等安全规定，作业前要进行风险辨识和制定应急处置预案并制定相应的安全措施。业主和监理单位应当按照有关规定加强对施工单位作业全过程安全监控。要加强对加油（气）站检维修发、承包管理，不得将加油（气）站等危险场所检维修工程项目发包给不具备相应资质的施工单位，杜绝层层转包和以包代管。

（三）结合隐患排查治理回头看工作，全面加强加油（气）站日常安全管理。针对一些地区和企业隐患排查治理工作不深入、不细致、不到位、走过场等问题和当前危险化学品事故多发的严峻形势，各级安全监管部门要组织加油（气）站继续深入开展隐患排查治理工作，做到隐患排查治理工作制度化、经常化。把加油（气）站、特别是把城区加油（气）站作为回头看检查的重点，进行重点检查。有关企业要进一步加强加油（气）站日常安全管理，完善并严格执行加油（气）站安全管理制度，加强对加油（气）站设备、设施及安全附件的检查和管理，确保完好有效。要定期检查加油（气）站周边的安全经营条件，及时消除外部安全隐患。要建立和完善加油（气）站从业人员的安全培训和教育制度，全面提高从业人员的安全意识、责任意识和防范事故的技能，确保加油（气）站的安全经营。