社会基本医疗保险基金支付范围指南-法师兄

社会基本医疗保险基金支付范围指南

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-10 17:50:09 344 人看过

一、基本支付范围如何界定

参保人因疾病接受诊治发生的下列基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险统筹基金中支付：

1.符合医疗收费标准;

2.符合基本医疗保险用药目录;

3.符合基本医疗保险诊疗项目目录;

4.符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准;

5.符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定;

6.符合基本医疗保险转院转诊和异地就医规定;

7.符合特殊检查、特殊治疗的管理办法;

8.符合特定门诊病种目录;

9.符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。

二、哪些不属于基本医疗保险基金的支付范围

1.因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒、无证驾驶车辆、船舶或因本人违法违规行为造成伤病的;

2.属于生育、工伤、、医疗事故的;

3.施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;

4.属于预防保健、康复、疗养的;

5.出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的;

6.在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上(含两家)医疗机构就医的;

7.家庭病床的医疗费用(如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有关规定支付);

8.超过七天的出院带药，住院期间自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用;

9.职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用;

10.按照国家和省、市有关规定，不属于基本医疗保险基金支付范围的。

三、有哪些诊疗项目需要自费或部分自费

四、哪些药品需要自费或部分自费

基本医疗保险用药范围按《药品目录进行管理。《药品目录所列药品包括西药、中成药(含民族药)、中药饮片三部分。

参保人使用《药品目录范围以外的西药及中成药所发生的费用应由参保人自费。

使用《药品目录规定为自费或单味使用应自费的中药饮片，由参保人自费;使用未作自费限定的中药饮片，所发生的费用按基本医疗保险有关规定支付。

注：《药品目录可在东莞市社会保障网上查询。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多医疗保险相关文章

医疗保险
8种医院制剂不纳入长春基本医疗保险支付范围

近日，省人社厅下发《关于医院制剂纳入基本医疗保险支付范围有关问题的通知，对医院制剂的范围、申报程序等都作了详细规定。8种医院制剂不纳入基本医疗保险支付范围纳入基本医疗保险支付范围的医院制剂，应是临床必需、安全有效、使用方便、价格合理的治疗性医院制剂。下列医院制剂不纳入基本医疗保险支付范围：1、具有营养滋补、减肥美容、解酒、性功能增强或治疗不育症等医院制剂。2、用中药饮片及药材泡制的各类酒制剂。3、果味制剂、口服泡腾剂、口含片、洗身体的各种洗液等剂型。4、采用基本医疗保险药品目录规定单味和复方均不支付费用的中药饮片及药材配制的。5、中药制剂处方中含有天然麝香、天然牛黄的。6、基本医疗保险药品目录中已有同类产品可以替代，且该医院制剂价格较贵，非临床必需的。7、临床使用不满1年的。8、其他不符合国家和我省有关法律法规和政策规定的制剂。医院制剂申报需要提供6项材料取得省食品药品监督管理局核发的《医

2023-05-09

253人看过
法律综合知识
鄂尔多斯医疗保险基金不予支付的费用范围

参保人员发生的下列费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：（一）基本医疗保险《药品目录《诊疗项目范围和《医疗服务设施标准之外的医疗费用；（二）应当从工伤保险基金中支付的费用；（三）应当由第三人负担的费用；（四）应当由公共卫生负担的费用；（五）在境外就医的费用；（六）国家和自治区规定其它不予支付的费用。

2023-11-30

195人看过
医疗保险
基本医疗保险基金按什么标准支付床位费？

《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》规定：参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。这也就是说，假定某统筹地区基本医疗保险住院床位费支付标准为8元/天，一个参保人到定点医疗机构进行住院治疗，如果他所住病房床位费为6元/天，则基本医疗保险基金就以6元/天为标准按规定支付床位费；若他所住病房床位费为10元/天，则基本医疗保险基金以8元/天为标准按规定支付床位费，超过的2元/天由参保个人自付。

2023-06-09

412人看过
医疗保险
在医疗保险基金支付方面

1强化医疗保险经办机构的监督职责医疗保险经办机构负有监控医疗保险服务机构服务质量的责任，同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销医疗费用的权利。因此，医疗保险经办机构工作人员的政治素质、道德意识、业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。医疗保险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉，是否爱岗敬业、认真监控，是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为，就有可能直接影响到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。因此，必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员，提高医疗保险经办机构的监督能力。2加强对参保人的监督管理和宣传工作个别参保人由于对医疗保险制度的认识不足，存在不正确的参保意识，认为自己缴纳了保险费就理所当然该自己消费，用自己的保险费无病开药、借证给他人看病，将自费药换成医保药，导致一人患病，全家吃药，冒名顶替住院和一人有证全家

2023-04-23

359人看过

基金投资
社会保障基金支付的基本形式有

社会保障基金的给付方式最基本的有三种，即货币支付、实物支付和服务支付。社会保障基金支付是指按照社会保障法律规定的条件、标准和方式，由社会保障实施机构将资金支付给社会成员，以保障他们的基本生活需要。社会保障基金的支付是社会保障功能得以实现的关键性环节。从立法上看，社会保障基金支付法律制度的内容一般包括支付项目、支付条件、支付形式等几部分。社保基金的具体运作：全国社保基金理事会直接运作的社保基金的投资范围仅限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人管理和运作并委托社保基金托管人托管。社保基金的投资范围包括银行存款、国债、证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券，其中银行存款和国债的投资比例不低于50％，企业债，金融债不高于10％，证券投资基金、股票投资的比例不高于40％。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十八条因工伤发生的下列费用，按照

2023-08-12

486人看过
医疗保险
南宁基本养老保险和基本医疗保险跨省转出办理指南

办理条件：已办理停保手续的人员且无欠缴年社会保险费。办理材料：持《基本养老保险关系转移接续联系函和《基本医疗保险关系转移接续联系函。办事流程：(一)参保人员提交按上述规定的材料，我局于15个工作日内向对方社保经办机构邮寄《基本养老保险关系转移接续信息表和《参保人员医疗保险类型变更信息表并划转转移基金。(二)在工作人员审核材料时，符合条件的予以受理，不符合条件的一次性告知不予受理或要求补充的相关材料。办理时限及收费标准：办结时限：15个工作日收费标准：不收费办理地点：南宁市社会保险事业局征缴科(南宁市葛村路10号一楼)办理时间：周一至周五：9：00–12：00，13：00-17：00联系电话：12333、5736023

2023-05-10

87人看过
法律综合知识
嘉兴市本级城乡居民基本医疗保险待遇支付指南全文

嘉兴市本级城乡居民基本医疗保险待遇支付指南一、参保人员医疗费用如何结算1、刷卡结算。参保人员凭本人社会保障·市民卡在嘉兴市本级居民医保定点医疗机构（含村、社区卫生服务站点）刷卡就医的，应当由基金、大病保险支付的医疗费用，由定点医疗机构与社保经办机构、商业保险机构结算；属个人负担（包括自费、自负）的医疗费用由定点医疗机构与参保人员直接结算。2、手工报销。因网络故障、市民卡报损报失等原因导致无法刷卡以及到市本级以外医保定点医疗机构住院发生的医疗费用，先由参保人员垫付后，在3个月内凭下列材料到户籍所在地镇（街道）社保经办机构申请报销：（1）社会保障·市民卡；（2）授权转帐支付银行卡或存折；（3）医疗费用收据原件；（4）门诊病历卡、出院小结；（5）费用汇总清单；（6）中药饮片处方；（7）转院证明；（8）其他按规定需提供的材料。二、手工报销业务申请时间是如何规定的参保人员出院后在3个月内办理手工报销

2023-11-25

69人看过
医疗保险
随州医疗保险基金使用范围

(一)统筹基金使用范围：医疗保险统筹基金的使用，必须同时具备以下条件：1、在定点医疗机构发生的住院医疗费用(包括急诊抢救)、重大疾病和特殊慢性疾病门诊医疗费用;2、符合基本医疗保险《药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围;3、起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。4、门诊统筹的医疗费用;(二)个人帐户使用范围：1、在定点医疗机构门诊就医的医疗费用;2、在定点零售药店购药的费用;3、在定点医疗机构门诊和特殊慢性疾病门诊个人负担的费用;4、在定点医疗机构住院结算时由个人负担的医疗费用。

2023-05-10

314人看过

医疗费
社会保险大病医疗费用由统筹基金支付吗？

1、社会保险大病医疗费用不一定由统筹基金支付，诸如霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付，但是起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。相关法律规定：《医疗保险条例》第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。2、常见重大医疗疾病的范围(1)恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。(2)重症尿毒症门诊血透腹透治疗。(3)肾移植后的抗排异治疗。(4)精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。一、严重疾病住院治疗的医疗费的支付规定《医疗保险

2023-06-28

286人看过
医疗保险
为什么要确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准？

患者在门（急）诊和住院治疗期间，不仅需要用药、诊疗等医疗技术服务，也需要一些与诊断、治疗和护理密切相关的生活服务设施，如住院期间使用的病床等。随着生活质量的提高，医疗机构为改善患者就诊期间的生活条件，逐步增设了许多与医疗技术活动非直接相关的生活服务设施，档次越来越高，如电视、电话、空调等。这些生活服务设施，一方面改善了患者的就诊环境，有利于患者的康复，另一方面也增加了医疗费用。在我国社会主义初级阶段的特定历史时期，生产力还不发达，医疗卫生资源还很有限，特别是按照财政和企业的实际承受能力建立的基本医疗保险，所能筹集到的基本医疗保险基金就更有限，它只能支付住院和门（急）诊治疗过程中必要的生活服务设施。而目前卫生部门只对医院病房墙面地面和床位设置有明确规定，其他生活服务设施主要是物价部门通过制定收费标准进行管理的。因此，从我国的实际情况出发，为保证有限的基本医疗保险基金发挥最大的效用，必须加强对

2023-06-09

207人看过
医疗保险
失业人员的基本医疗保险费从失业保险基金中支付

社会保障体系包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚安置和国有企业下岗职工基本生活保障和再就业等方面，其中社会保险包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险五个项目。失业保险是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助进而保障失业人员失业期间的基本生活，促进其再就业的制度。在我国，失业人员在满足：非因本人意愿中断就业;已办理失业登记，并有求职要求;按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年三个条件后，方可享受失业保险待遇。其中失业人员的医保费用将由失业保险基金支付。日前，人力资源和社会保障部发布《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》。《通知》明确，领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费。《通知》要求，领取失业保险金人员应按规定参加其失业前失

2023-05-04

314人看过
意外伤害保险
基本医保统筹基金支付额度

每个医保年度的基本医保统筹基金支付限额，也跟大家的参保时间有关，时间越长，支付限额就越高，如果一直以来都有交医保，中间突然断掉了，那么你的支付限额也会跟着降低!一、工会保险报销职工医保大病报销大病医疗保险的参保人员基本医疗保险报销范围内的个人负担部分，大病医疗互助补充保险将报销75%;大病医疗保险报销范围有一点很重要，就是参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额，且符合基本医疗保险报销范围内的个人负担部分，大病医疗互助补充保险将报销75%;一个自然年度内，累计最高报销额40万元。不属于大病医疗费统筹范围第一，未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);第二，患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐购买商业意外伤害保险);第三，因本人违法造成伤害的;第四，因责任事故引起食物中毒的。提示：以上就是对于职工医保大病报销范围的简单介绍，参保人员基本医疗保险报销范围内的个

2023-03-10

244人看过

工伤保险基金
医疗保险基金的支付与工伤保险基金的支付有什么区别？

[案例描述]秦国洪于2005年7月在一所大学的研究所毕业后被聘用到北京中关村的一家科研机构工作，聘用期限为一年。该机构属于事业单位性质，但在事业单位体制改革中，开始按照企业管理的模式进行管理。2006年4月，在单位组织的一场青年职工足球比赛中，秦国洪不幸摔成骨折，一躺就是两个月，花去医疗费用共计2万多元人民币。经过社会保险经办机构的认定，秦国洪的受伤被认定为工伤，其还得到了一张工伤认定的书面证书。由于该研究机构没有为其任何员工办理工伤保险，所以单位只能以非因公受伤的名目向社会医疗保险经办机构为秦国洪办理了1万多元的报销，此外单位还以经济补助的名目向秦国洪发了1万元的经济补助，其余的费用单位就想让秦国洪自己承担。因为秦国洪面临着继续治疗还需要将近1万元费用的困难，而且还有3千多元人民币的费用没有得到报销，秦国洪就想向单位要这笔费用。单位的意见是，并不是单位要秦国洪踢球的，足球比赛不是正式的工

2023-06-09

302人看过
医疗费
基本医疗保隆基金不予支付的医疗费用有哪些

答：(1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用;(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用;(3)因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用;(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用;(5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用;(6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用;(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。

2023-05-09

197人看过