如何撰写非工伤劳动能力鉴定申请书-法师兄

如何撰写非工伤劳动能力鉴定申请书

来源：互联网时间： 2023-05-07 15:13:01 336 人看过

如何填写非工伤劳动能力鉴定申请表

非工伤劳动能力鉴定申请表填写时间：年月日

伤者姓名

性别：男性

身份证号码

住址：***************************************受伤部位：右拇指受伤时间：2005年12月31日单位名称：***************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************；（）其他：；（）依法被吊销营业执照或被吊销登记备案

工作经历、伤害过程及诊断和治疗：

我在****市****村****工厂车间操作机床时，于****年12月31日17:15左右，我不小心被冲床压伤了右手拇指，并送唐霞****医院治疗

确认考核标准

我要求市劳动能力鉴定委员会参照《国家工伤职业病伤残程度鉴定标准》（GB/T16180-1996）对劳动水平进行评定能力障碍

受伤人员签名：日期：年月调解部门对

的意见受伤员工确实因工作原因发生事故受伤。建议劳动能力鉴定机构按照《非法用工单位人员伤亡一次性赔偿办法》第三条的规定，进行残疾等级评定

（盖章）年-月，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《国家工伤和职业病致残鉴定标准》（GB/T16180-1996）对残疾人的劳动残疾水平进行评定

（章）年-月-日

注意事项

1.如果村劳动站在调解非法用工单位伤亡赔偿前需要进行等级评定，村劳动站应在“调解部门意见”栏中盖章，由申请人提交社保分局盖章，并出具评估介绍函；如果社保科在责令非法用工单位赔偿前需要进行等级评定，则在“社保部门意见”一栏盖章后，直接出具鉴定介绍信。

2.在伤者鉴定过程中，伤者的身份介绍信、本表、身份证、相关诊断证明、体检结果复印件（原件备查）和3R两张彩色照片应提交给医疗鉴定机构。

备注：

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