佛山市职工劳动能力鉴定申请表-法师兄

佛山市职工劳动能力鉴定申请表

来源：互联网时间： 2023-04-23 09:11:47 493 人看过

申请类别

填报单位

姓名

身份证

保险编号

联系人

电话

填报日期年月日

佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制

姓名

性别

出生年月

参加工作时间

工种

工作年限

工伤(发病)时间

工伤号

初次劳鉴号

劳鉴等级

级

伤病情及医疗经过(由原治疗医院填写)

医生：(盖章)年月日

指定医院医师对伤病情定性定量意见：

医师：(盖章)年月日

申请人所在单位意见：

(盖章)年月日

劳动能力鉴定委员会办公室初评结论：

(盖章)年月日

劳动能力鉴定委员会办公室复评结论：

(盖章)年月日

备注：

填表说明

1、钢笔或签字笔填写。

2、单位申报的应在名称处加盖公章，个人申报的应在签名处按指模。

3、申报类别一栏有工伤初评、工伤复评、职业病致残鉴定和病退鉴定。申请人根据自己的情况选定一项填写。

4、联系人和联系电话要确实，如果因联系人和电话不实造成鉴定困难，其后果由申请人负责。

5、申请职业病致残鉴定者，应填写从事何种工种以及连续时间。

6、相关鉴定申请人应提供的资料：

(1)工伤初评：

书面申请书：由本人或者亲属提出。

医疗资料：原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。

工伤认定书。

(2)工伤复评：

除提供(1)的资料外，还要提供初次鉴定的所有资料。

(3)职业病致残鉴定：

除提供(1)的资料外，须提供卫生部门授权的职业病防治所(院)的诊断资料。

(4)病退鉴定：应详细写明发病时间、原因及治疗经过并经医疗单位证明属实的资料。

7、资料不全或情况不明或弄虚作假伪造证据者不予受理。

8、根据《工伤保险条例》第二十五条，自受理之日起，劳鉴会在60天内作出结论，劳鉴会办公室按照申请人提供的联系人及电话号码通知申请人领取《劳动能力鉴定结论通知书》。

9、申请表填写一式三份，一份由劳鉴会存档，一份送达申请人所在单位，一份申请人自存。

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