看案例说保险：人性化的意外赔付-法师兄

看案例说保险：人性化的意外赔付

来源：法律编辑整理时间： 2022-04-12 10:17:06 441 人看过

【案例简介】

1998年12月，周先生在泰康人寿投保了一份保额2万元的终身保险，并附加了保额5万元的意外伤害保险特约。

2002年9月19日晚，被保险人周先生骑自行车不慎摔倒，被地面的玻璃划伤右手腕部，当即到广州军区武汉总医院急诊，由于伤势较严重，造成右腕部肌腱断裂和神经损伤，虽经手术治疗伤口愈合，但右手自腕部以下功能丧失。

【理赔结果】

2002年11月初周先生提出残疾保险金索赔，因根据条款规定自出险至索赔时未满180天，故请被保险人于2003年3月20日提出正式申请，泰康人寿本着人性化的原则，认定其因意外导致的残疾程度符合伤残标准第五级，按保险条款约定赔付残疾保险金1万元（此类伤残赔付标准为保额的20％），合同继续有效。

【博士点评】

本案中，周先生的伤残程度按照保险条款中的字面标准理解，严格说尚未达到机能完全丧失，但事实上，被保险人的右手机能虽未完全丧失，但从其支配神经的程度来看，其右手机能已无恢复的可能，不能正常发挥任何作用，保留右手更多的是出于美观考虑。

保险理赔的宗旨是最大限度地维护被保险人的保障和权益，因此，理赔人员在具体的个案操作中，既要严格遵循实事求是的原则，以条款约定来判定责任归属，也要结合当事人的实际情况进行综合评估，不能犯僵化的教条主义。此案的理赔结果充分体现了保险赔付人性化的一面。

另外，鉴定伤残程度需有一个等待期，通常为180天。这在保险合同中一般都有具体的说明。

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