保险合同主附险责任竞合,一起保险事故的当事人获得了双份赔偿。近日,江西省临川区人民法院调处了一起人身保险合同纠纷,被告某保险公司除按主险合同赔付因意外致残的原告徐某10万元保险金外,另按附加合同赔付徐某保险金8万元。
2009年1月6日,原告徐某在被告某保险公司投保小康之家保险主附险各十份,每份保险金额均为1万元。其中,主险的主要保险责任为若被保险人遭受意外伤害,或在本合同生效日或最后复效日起180日后因意外伤害以外的原因,导致身故或全残,本公司按身故或全残时有效保险金额给付身故或全残保险金。保险条款对全残释义其中包括中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的。同时,双方对附加险的主要保险责任约定如下:若被保险人因遭受意外伤害,或本附加合同生效日或最后复效日起180日后因意外伤害以外的原因,被确诊初次患本合同约定的重大疾病,本公司按附加合同保险金额给付重大疾病保险金。附加条款对重大疾病的释义中包括瘫痪。
2009年8月10日,原告徐某到外地游玩,不慎摔伤,经鉴定为腰2-3椎体爆裂性骨折,脱位,导致中枢性脊髓系统损伤,虽经手术治疗后半年余,但截瘫改善不明显,双下肢肌力1-2级,大小便失禁,日常生活需要如进食,大小便,翻身、穿衣、洗漱、起床等随时需要他人帮助,仅限于床上或椅上的活动,不能工作。后原告向被告申请理赔,被告按主险合同赔付原告保险金10万元,但拒绝按附加险赔付另10万元保险金。
据主审法官介绍,一般情况下,附加险的责任范围是在主险的基础上进行扩大和补充,不会出现一起保险事故,主附险同时赔付的现象。本案中,被保险人徐某出现的保险事故,既构成主险中定义的全残,又构成附加险中定义的重大疾病,主、附险的保险责任范围发生竞合,且保险合同并没有明确排除主附险同时赔付,按格式条款有利于被保险人一方的解释,保险公司应同时赔付。
法官进行释法后,经过做工作,双方当事人自愿达成上述调解协议。
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格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。同时提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。... 更多>
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