行政诉讼起诉状原告名称:____地址:______________电话:___法定代表人:姓名:_________________职务:___委托代理人:姓名:______性别:______年龄:___民族:___职务:___工作单位:_______住所:_________________电话:___被告名称:____地址:______________电话:___法定代表人:姓名:_________________职务:___诉讼请求:_______________________________事实和理由:______________________________此致_____人民法院原告人:_______(盖章)法定代表人:_____(签章)____年__月__日
关于工伤认定不服可以提出行政诉讼吗
对工伤认定结果不服,可以提起行政诉讼,《工伤保险条例》第五十五条,有下列情形之一的,有关单位或者个人可以依法申请行政复议,也可以依法向人民法院提起行政诉讼:(一)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的;(二)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的;(三)用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的;(四)签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的;(五)工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条规定,起诉状应当记明下列事项:
(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;
(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息,法人或者其他组织的名称、住所等信息;
(三)诉讼请求和所根据的事实与理由;
(四)证据和证据来源,证人姓名和住所。
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