门诊慢性病认定:
严格执行慢性病准入标准,自2015年起糖尿病要合并严重并发症(即并发眼底出血或渗出、并发脑血管疾病、并发周围神经炎、并发皮肤感染之一),高血压达III期(即血压达到确诊高血压水平,并合并脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾脏衰竭、眼底出血或渗出之一)方可纳入职工基本医疗保险门诊慢性病。
自2015年1月起将血友病纳入甲类慢性病管理。肝硬化肝功能失代偿期并发严重疾病,乙、丙型病毒性肝炎(肝功能正常、携带病毒不需要治疗者除外)纳入乙类慢性病管理。肝硬化肝功能失代偿期并发严重疾病门诊支付限额标准为8000元/年,乙型病毒性肝炎门诊支付限额标准为3000元/年,丙型病毒性肝炎门诊支付限额标准为5000元/年。丙型病毒性肝炎纳入慢病周期为一年。新开展的慢性病管理细则另行制定。
医保患者外转就医:
严格执行统筹区外转诊标准,自2015年6月起统筹区外转的参保人员,普通疾病门诊检查治疗的,设置起付线职工医保起付线为1200元,起付线以上的医疗费70%报销,支付限额5000元;居民医保起付线1000元,起付线以上的医疗费50%报销,支付限额3000元。
患甲类慢性病病种的职工医保参保人员,在一个年度内多次住院的,每增加一次住院,起付标准依次降低400元,起付标准最低为400元;患甲类慢性病病种的居民医保参保人员,在一个年度内多次住院的,每增加一次住院,起付标准依次降低200元,起付标准最低为400元。
加强对外转住院费用的审核力度,单笔外转住院费用达到2万元以上的,要到其医疗机构进行核实调查,发现问题的要有专人定期去核实,要严格按照相关规定进行处理。
关于意外伤害的医保工作:
对发生的意外伤害,各经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和意外伤害者居住地进行调查核实。对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害,自2015年6月起,住院费用实行限额报销。职工基本医疗保险意外伤害支付限额为4万元,大病补充医疗保险支付限额3万元。居民基本医疗保险意外伤害支付限额为3万元,大病补充医疗保险支付限额2万元。
严厉打击骗取医疗保险基金行为:
通过专项检查、内部控制、媒体披露、受理群众举报等多种形式,加大打击骗取医疗保险基金行为,坚决按照国家法律法规予以处罚。对于发生2011年7月1日《社会保险法》正式实施之前的骗取医保基金行为,依据《劳动保障监察条例》第二十七条第二款进行处罚;发生在2011年7月1日之后的,依据《社会保险法》第八十七条、八十八条规定进行处罚,并自发现之日起,停止个人住院统筹待遇一年。
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海南省城镇从业人员基本医疗保险条例解读天津在线咨询 2022-09-15省社会保险行政部门根据国家有关规定,会同发改、财政、卫生、药品监督等部门确定基本医疗保险药品目录、病种目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。按照国家规定应当提高个人支付比例的基本医疗保险特殊诊疗项目和乙类药品,由省社会保险行政部门会同发改、财政、卫生、药品监督等部门根据当地基本医疗保险基金支付情况、参保人的承受能力确定个人自付的具体比例。本条第一款和第二款规定的事项应当向社会公布。使用未纳入基本医
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关于城镇职工基本医疗保险基金重庆在线咨询 2022-11-071、城镇职工基本医疗保险基金的构成部分基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 2、职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。 3、用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。