①申请人姓名或名称电话

地址邮政编码□□□□□□

②专利代理机构名称地址

专利局给出的代理机构所在地区

代理机构代码□□□□□邮政编码□□□□□□

代理人姓名代理人登记号

□第49条

③根据专利法请求给予实施下述专利的强制许可

□第50条

申请号____________________________申请日____________________________

发明创造名称____________________________________________

专利权人________________________________________________

④请求强制许可理由

⑤附件清单

□专利权人未实施或未充分实施的证明材料

□请求人具备实施条件的说明材料

□未能以合理条件与专利权人签订实施许可合同的证明文件

⑥强制许可请求人或代理机构签章

年月日⑦专利局处理意见

年月日

说明

专利权生效后，当事人在一定期限内没有实施该专利时，经他人申请，可以强制要求专利权人实施该专利。《专利法》规定，具备实施条件的单位以合理的条件请求发明或者实用新型专利权人许可实施其专利，而未能在合理长的时间内获得这种许可时，国务院专利行政部门根据该单位的申请，可以给予实施该发明专利或者实用新型专利的强制许可。在国家出现紧急状态或者非常情况时，或者为了公共利益的目的，国务院专利行政部门可以给予实施发明专利或者实用新型专利的强制许可。一项取得专利权的发明或者实用新型比以前已经取得专利权的发明或者实用新型具有显著经济意义的重大技术进步，其实施又有赖于前一发明或者实用新型的实施的，国务院专利行政部门根据后一专利权人的申请，可以给予实施前一发明或者实用新型的强制许可。国务院专利行政部门根据前一专利权人的申请，也可以给予实施后一发明或者实用新型的强制许可。依照本法规定申请实施强制许可的单位或者个人，应当提出未能以合理条件与专利权人签订实施许可合同的证明。国务院专利行政部门做出的给予实施强制许可的决定，应当予以登记和公告。取得实施强制许可的单位或者个人不享有独占的实施权，并且无权允许他人实施。取得实施强制许可的单位或者个人应当付给专利权人合理的使用费，其数额由双方商定;双方不能达成协议的，由国务院专利行政部门裁决。专利权人对国务院专利行政部门关于实施强制许可的决定或者关于实施强制许可的使用费的裁决不服的，可以在收到通知之日起3个月内向人民法院起诉。

申请人请求强制许可实施某项专利时，应当填写强制许可请求书。其格式如上，填写时应当注意：

1.本表应认真填写，字体应端正清晰，一式两份。

2.填写本表必须用中文。外国人名、地名如无统一中文译文时应当注明原文。

3.表中的方框供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上√号。

4.本表各栏填写不下时，可以用续页填写。大小尺寸应当如本表格式要求。根据《专利法》第50条规定要求强制许可的，必须在本表第4栏中写明强制许可请求人所持有的或者所有的专利申请号、发明或者实用新型名称等著录项目。