杭州市特种设备检测院HQ46-2007

施工起重机械安全技术委托检验协议书

编号：QZ200S

委

托

单

位

填

写

检品名称

□塔机□施工升降机□物料提升机□高处作业吊篮□整体提升式爬架

工程名称

工程报监编号

工程地址

设备在工地的编号

制造单位

生产许可证号

型号规格

出厂合格证号

安装单位名称

安装负责人

电话

安装资质证号

发证机关名称

使用单位名称

联系人

电话

主要技术参数

最大额定力矩

kN·m

额定载重量

Kg

最大额定起重量

t

额定速度

m/s

已安装幅度

m

吊笼/吊篮规格

m

最大幅度额定起重量

t

吊笼工作行程

m

计划安装高度

m

自由端高度

m

己安装高度

m

驱动型式

所申报设备均已安装完毕并通过自检合格，现委托杭州市特种设备检测院到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况如下，并保证对所提供的一切资料的真实性负责。

制造相关资料：□资格证明□产品出厂合格证□安装使用维护说明书等随机文件；必要时应提供型式试验报告。

安装相关资料：□施工情况记录和自检报告；□基础及轨道等隐蔽工程验收证明；□安装过程中事故记录与处理报告；□安装过程中经制造单位同意的变更设计的证明文件。□改造(大修)单位还应提供改造(大修)部分的清单、主要部件合格证、改造部分经改造单位批准并签章的图样和计算资料。□吊篮布置平面图。□安装资质。

使用相关资料：□应提供运行管理制度资料以及设备技术档案，新增设备的验收此项仅核查运行管理制度资料。

相

关

约

定

1.检验依据：

□《起重机监督检验规程》（国质检锅[2002]296号）□《施工升降机》（GB/T10054-2005）

□《塔式起重机技术条件》（GB/T9462-1999）□《高处作业吊篮》（GB19155-2003）

□《塔式起重机安全规程》（GB5144-1994）□《建筑施工附着升降脚手架管理暂行规定》（建建[2000]230号）

2.为配合检验单位检验工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。

3.为配合检验单位检验工作，在检验时委托单位应提供1.25倍的最大额定荷载的砝码，用于试验。

4.检验单位按检验标准负责对委托单位的施工起重机械进行安全技术检验，检验应确保客观、公正、准确。

5.检验单位在检验（存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检验单位）完毕或复检合格后十个工作日内出具检验报告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到本院领取。

6.每次申报需填报本委托协议书一式二份，委托单位、检验单位各存一份。

检验单位填写

1.收费依据:浙江省物价局浙价费【2004】165号文。

2.收费:检验费：￥元，大写：万仟佰拾元（初检□，复检□）。

3.检验时间:初步约定200年月日（□上午/下午□），若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。

双方签字

其它约定：

委托单位：检验单位：

杭州市特种设备检测院

经办人签名：经办人签名：

电话：电话：

签约日期：200年月日

注:有“□”选项中,选中用打“√”表示,不选用打“/”表示。

杭州市特种设备检测院地址：杭州市中山北路351号电话、传真：0571-85056469邮编：310003