一、赔偿请求人的基本情况

赔偿请求人：……(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务。)

二、申请赔偿具体事项及理由

赔偿请求人XXX(姓名或名称)于X年X月X日，以……(申请赔偿理由)为由，要求本院……(申请赔偿的具体事项)。

三、确认的事实和根据

本院查明：……(叙述确认的侵权事实以及认定的依据)。

四、决定赔偿或不予赔偿的法律根据、理由和内容

根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，本院认为：……(决定赔偿或不予赔偿的理由)，现决定如下：

……(决定赔偿或不予赔偿的内容)。

如不服本决定，可以自本院受理赔偿申请两个月的期间届满之日起三十日内向……(复议机关名称)申请复议。

年月日

（院印）

刑事赔偿决定书制作说明

一、本文书依据《国家赔偿法》第二十一条的规定制作。为人民检察院对赔偿案件审理后，对赔偿请求人的赔偿请求是否符合国家赔偿法的规定进行审查，以及对案件作实体决定时使用。

二、本文书格式由首部、赔偿请求人基本情况、申请赔偿的具体事项及理由、确认的事实和根据、决定赔偿或不予赔偿的法律依据和内容、尾部等六部分组成。

(一)首部

1．人民检察院的名称：除最高人民检察院外，各地人民检察院的名称前应写明省(自治区、直辖市)的名称；赔偿请求人为外国人时，各级人民检察院的名称前均应注明“中华人民共和国”的字样。

2．文号：由制作刑事赔偿决定书的人民检察院的简称、案件性质(即“赔偿”)、办案年度、案件顺序号组成。其中，年度须用四位数字表达。文号写在该行的最右端，上下各空一行。

(二)赔偿请求人的基本情况

应写明赔偿请求人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，单位名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务。

(三)申请赔偿具体事项及理由

应写明赔偿请求人XXX(姓名或名称)于X年X月X日，以……(申请赔偿理由)为由，要求本院……(申请赔偿的具体事项)。

(四)确认的事实和根据

写明经审查查明的具体事项(叙述确认的侵权事实，以及认定的依据)。

(五)决定赔偿或不予赔偿的法律根据、理由和内容

写明根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，本院认为：……(决定赔偿或不予赔偿的理由)。现决定如下：

……(决定赔偿或不予赔偿的内容)。

如不服本决定，可以自本院受理赔偿申请两个月的期间届满之日起三十日内向……(复议机关名称)申请复议。

(六)尾部

1．刑事赔偿决定书应当加盖人民检察院的院印。

2．刑事赔偿决定书的年月日，为签发决定书的日期。

三、本文书一式二份，一份送达赔偿请求人，一份附卷。