事故过程

2006年3月15日15时，某化工厂合成车间熔硫岗位操作工蒋某，在向熔硫釜内加入硫磺泡沫液过程中，发现压力升高，即开排清液阀门向回收池内排清液。此时，清液沉降槽正因清除沉碴而停用，排清液管口接着一节3m长的旧消防水带。由于蒋某把排清液的阀门开得过大，接管的消防水带摆动出回收清液池外，蒋某不假思索地赶过去牵拉水带，想重新放入回收池内。不料，摆动的水带溅出的少量热清液(含碱)溅到他的面部和颈部，致其烫灼伤。在对蒋某受伤处进行一番清水冲洗后，为慎重对待，又将其送医院救治。

事故原因

直接原因

人的不安全行为。蒋某在排放清液时，思想麻痹大意，阀门开得过大，致使牵入清液回收池的消防水带摆动出池外，溅出的热清液致其烫灼伤；蒋某违反了操作规程，冒险蛮干，不是先关小或关住排清液的阀门再去固定消防水带，而是在阀门开大、消防水带摆动剧烈的情况下去牵拉消防水带；蒋某没有按规定穿劳动防护用品，在不佩戴安全防护面罩和穿防护靴的情况下，就去处理正在摆动的排清液消防水带的异常情况。

间接原因

物的不安全状态。接清液管的消防水带未进行有效固定，致使排清液阀门开大时消防水带摆动过大，热清液乱溅。

管理因素

1.清液沉降槽检修监护人和同岗位操作人员发现接清液管的消防水带存在不安全隐患，只是对蒋某进行了提醒，但未进行严格及时的纠正、整改和彻底消除。

2.合成车间放松了对员工的安全管理，致使出现了员工上岗操作不按规定穿戴劳动防护用品的违章行为。

3.合成车间碱液预防烫灼伤预案培训不到位，操作工缺乏基本的安全意识和警惕性。

预防措施

1.合成车间要编制熔硫岗位防止烫灼伤预案，对岗位操作人员进行培训，并制成安全警示标牌，分别挂在半脱和变脱熔硫釜处。

2.合成车间要为熔硫岗位设备检修编制一套完整的检修方案，并对岗位操作工、维修工进行认真的培训，防止类似事故重复发生。

3.合成车间要对熔硫岗位的劳动防护用品(面罩、手套、长筒水靴)进行一次细致清查，配置齐全，任何时候都不能缺少和破损，以确保操作人员的正确穿戴。

4.合成车间要把蒋某烫灼事故编成案例，发至全厂所有岗位，组织学习，举一反三，让所有人都吸取事故教训。