异地就医结算

据介绍，根据国家新医改规定，参保人员就医要遵循分级诊疗制度要求，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式，让一部分常见病、慢性病的诊疗分流在基层医院。

异地就医即时结算的前提：

参保人员按照我市城镇基本医疗保险政策相关规定，到参保地医保经办机构办理相应的备案手续，由参保地医保经办机构将参保人员的信息通过异地就医管理结算平台，传送到所就诊的定点医疗机构，才能实现异地就医即时结算。参保人员不能擅自到异地就医住院，否则会影响正常报销手续的办理。

参保人员允许异地就医的3种情况：

一是在参保地定点医疗机构看病，但医疗水平不能满足，需要转院治疗的；

二是在外地出差、旅游期间发生意外、突发疾病等情况，在当地住院治疗的；

三是退休后长期在异地居住的参保职工。异地就医根据地域现分为焦作市内异地就医、省内异地就医和跨省异地就医。

市内异地就医：焦作市内异地就医分为3种情况：

一是县（市）参保人员转诊到市直定点医疗机构就医；

二是市本级参保职工退休异地安置到各县（市）就医；

三是参保人员在焦作市内急诊就医，即市直参保人员在县（市）定点医疗机构发生急诊或县（市）参保人员在参保地以外的焦作市内定点医疗机构发生急诊。

第一种情况，县（市）参保人员转诊到市直定点医疗机构就医时，先由县（市）定点医疗机构开具市内转诊单，然后到县（市）医保经办机构备案盖章，再持转诊单、社保卡到市直定点医疗机构医保窗口登记就诊。

第二种情况，市本级参保职工退休异地安置到各县（市）就医时，异地安置人员先到市医保中心填写焦作市基本医疗保险异地安置人员情况登记表并备案，然后持焦作市基本医疗保险异地安置人员情况登记表可到所选县（市）定点医疗机构医保窗口办理住院登记。

第三种情况，参保人员在焦作市内急诊就医时，在3日内将住院信息报就医地医保经办机构进行登记备案，由就医地医保经办机构对人员身份及住院情况进行核实。

我市首批异地就医即时结算医疗机构范围包括：

市区定点医疗机构为12家，分别是市人民医院、市第二人民医院（河南理工大学第一附属医院）、焦煤集团中央医院、第九十一中心医院、市中医院、市第三人民医院、市妇幼保健院、市第四人民医院、市五官医院、市安康医院、市益康老年护理院、焦作文昌脑病医院（原马村偏瘫医院）。县（市）暂定为：各县（市）人民医院、中医院。

省内异地就医：目前，省内异地就医即时结算仅限在参保地定点医疗机构看病，因医疗水平不能满足，需要转院治疗的情况。我市参保人员按照政策相关规定，在参保地就诊医院开具河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表后，需要及时到参保地医保经办机构备案，由参保地医保经办机构将参保人员信息，通过全省统一的异地就医管理结算平台，传送到所就诊的定点医疗机构，参保人员持河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表到就诊的定点医疗机构医保窗口办理住院登记手续，即可实现出院即时结算。

异地就医的医疗机构，必须是经省人社厅认定的定点医院。目前，我省已有包括河南省人民医院、郑大一附院、河南省肿瘤医院、河南省胸科医院、河南省中医院、武警河南总队医院、河南省精神医院、郑州市第一人民医院、郑州市儿童医院、郑州民生耳鼻喉医院、新乡市中心医院、新乡市第一人民医院、新乡市第二人民医院、中国人民解放军第三七一医院等在内的152家定点医疗机构实现了联网，可以进行异地就医即时结算。其中，省直24家、郑州30家、洛阳8家、新乡6家、焦作4家。我市的4家定点医院分别是市人民医院、市第二人民医院（河南理工大学第一附属医院）、第九十一中心医院、市妇幼保健院。

跨省异地就医：跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。作为跨省异地就医即时结算试点城市，我市已先行开展跨省异地就医即时结算工作。根据《人力资源和社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知（人社部发〔2016〕120号）文件要求，2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

参保人员跨省异地就医前，应到市医保中心进行异地就医备案登记。参保职工在省外跨省异地就医定点医疗机构出院时，按照医疗机构出具的跨省异地就医住院结算单只需支付由个人承担的费用；属于医保基金支付的费用，由就医地定点医疗机构按协议结算。参保人员若因故全额垫付医疗费用的，医保基金支付的费用回参保地按规定报销。

跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。