2005年9月,玲玲(化名)向如皋市一家保险公司缴纳了26元学生意外伤害附加住院保险,保险期限为一年。2006年6月,玲玲骑着父亲的摩托车与张某的摩托车相撞。事故发生后,玲玲被送往如皋市一家医院急救。医院诊断为重型颅脑损伤、外伤性蛛网膜下腔出血、右枕骨折等损伤。医疗费用6263.80元,其中非医保费用2434.94元。交警部门认定,张某是事故的主要责任人,玲玲的父亲是次要责任人。2007年4月,玲玲向法院提起诉讼,要求张某赔偿医疗费等损失8240元。经法院调解,张某一次性赔偿6592元。后来,玲玲向保险公司要求赔偿。保险公司以玲玲已获事故赔偿,住院费用为财产性项目,适用损害赔偿原则为由拒绝赔偿。于是玲玲将保险公司告上法庭。判决书:
法院经审理认为,本案保险合同中的医疗费用保险是以被保险人身体因意外伤害需要住院治疗为条件的。根据《保险法》的规定,属于人身保险的范围,不适用损害赔偿原则。判决保险公司赔偿原告2297.32元。
分析:
本案的焦点是损害填补原则是否适用。损害赔偿原则在保险法中的核心地位。从社会学乃至伦理学的角度看,保险是人类为了对抗共同生活的威胁,共同生存、共同繁荣,发挥社会成员互助作用,通过合作的方式提前准备的一种制度。运用经济学的方法研究,保险设立了绝大多数的经济单位。它是对危险发生后的善后处理方法,是对危险发生及其后果进行预测的经济准备制度。从法律上讲,保险是指一方按照合同约定向另一方支付保险金,另一方对根据合同约定可能发生的事故,或者被指定人死亡、残疾、患病,或者达到合同约定的年龄和期限所造成的损失承担赔偿责任的行为。从任何角度看,保险都与损害的填补密切相关。从社会角度看,保险收取众多社会成员的一定负担,以弥补少数社会成员遭受的不确定损害;从经济角度看,保险以大数定律为基础,使不确定损害的填补更加准确合理;从法律角度看,弥补一方所遭受的损害是另一方的主要义务。因此,损害赔偿是保险的基本原则之一。损害赔偿原则的核心内容是对被保险人因保险事故造成的损失给予全额赔偿,使被保险人能够在保险事故发生前恢复原状。所谓全额赔偿应该有两层含义:一是赔偿要充分,即赔偿金额不应低于被保险人遭受的损失,但在保险不足的情况下,存在免赔额和损害近因的复杂性,赔偿金额将低于被保险人遭受的损失。其次,赔偿金额不得超过被保险人遭受的损失,以避免被保险人获利,这是保险法禁止获利的原则。
在本案的保险合同中,医疗费用保险是以被保险人身体受伤需要住院治疗为基础的。根据《保险法》的规定,属于人身保险的范围,不适用损害赔偿原则;双方对保险金额的计算方法有不同意见,保险条款中看不到具体的计算方法,适用于格式条款的反向解释原则。法院遂作出上述判决。
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