江苏新型农村合作医疗赔偿标准

一、门诊赔偿标准

1.普通门诊赔偿

①乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%和50%比例补偿。

②乡镇定点医疗机构每人日门诊处方药费限额100元，村卫生室每人日门诊处方药费限额30元。

③村卫生室(社区卫生服务站)及实施基本药物制度的医院一般诊疗费6元，其中患者支付1元，其余5元从新农合基金中支付。

④乡镇、村定点医疗机构门诊不设起付线，参合人员年度补偿最高限额200元(含一般诊疗费)。其他市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

2.门诊特殊病种赔偿

①**增生异常综合征、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额6万元;慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额4万元。

②糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等门诊可补偿费用，按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额为4000元。重性精神病人在定点收治医院门诊费用方可补偿。

③以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的60%比例补偿。

二、住院赔偿标准

1.起付线

在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院起付线分别为200元、600元、1000元、1500元。

2.赔偿标准

①一级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下部分按照85%比例补偿。实施基本药物制度的医院，其新农合补偿标准将根据基本药物制度实施情况予以调整。

②二级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下部分按照80%比例补偿。

③三级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下部分分2段补偿，1001元-2万元(含2万元)的补偿比60%，2万元以上的补偿比为70%。

④市外医院，住院可补偿费用减起付线后，余下部分分2段补偿，1501元-2万元(含2万元)的补偿比为50%，2万元以上的补偿比为60%。

⑤脑梗死首次发病按5500元实行限价管理，再次因脑梗死住院按一般病人补偿政策执行，纳入农村重大疾病医疗保障范围的其它疾病按省、市有关文件执行。

⑥对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行单病种限价管理，超过限价的部分由定点医疗机构承担。即：正常产和阴道手术助产一级医院1500元、二级医院1600元、三级医院1700元;剖宫产一级医院1800元、二级医院2200元、三级医院2600元。

三、调整精神病人床日付费标准

1.一级医疗机构：1-2天180元，3-12天130元，13-20天110元，20天以上100元;

2.二级医疗机构：1-2天230元，3-12天150元，13-20天120元，20天以上100元。将重性精神病人电休克治疗项目单独结算，按照80%比例予以补偿，不受床日付费限额限制。

四、调整急危重病人占比和择期手术术前天数

1.对有120急救分站的乡镇医疗机构急危重病人比例由原来的5%增加至7%。择期手术病人术前天数由原来的1天增加至2天。

2.对三级医疗机构部分病种实行按病种限价管理。

3.住院实际补偿所得金额与住院总费用相比低于保底补偿比例的，实施保底补偿。恶性肿瘤类病人保底补偿比例为50%，其它类疾病保底补偿比例为40%。

4.市内各统筹区之间转诊，办理转诊审批手续的参合人员按正常补偿标准执行，未办理转诊审批手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行。转诊至市外医院，办理转诊审批手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行。未办理转诊审批手续的参合人员，按照正常补偿标准的40%执行，不实行保底补偿。

五、江苏新型农村合作医疗参合对象

1.辖区内农村居民(含农村中小学生)以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。

2.长期居住在乡镇的城镇居民和其他人员，可以参加当地新型农村合作医疗;已参加城镇职工、城镇居民等基本医疗保险的人员，不得参加新型农村合作医疗。

3.在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合;婴儿自出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新农合的，自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围;出生后十五个工作日内未参加新农合的，自补办之日起发生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。

4.农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合。