常用的工伤等级鉴定申请表（范本）-法师兄

常用的工伤等级鉴定申请表（范本）

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-10 10:04:34 322 人看过

工伤等级鉴定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

邮政编码:

联系电话:

填表日期:年月日

填表说明

1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.

2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.

3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.

4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.

5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.

6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.

7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.

9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.

职工姓名

性别

出生日期年月日

身份证号码

家庭详细

住址

职业,工种或工作岗位

入厂时间

年月日

工作单位

单位工伤保险参保日期

年月日

职工工伤保险参保日期

年月日

申请认定工伤或视同工伤

事故时间年月日

诊断时间年月日

伤害部位或疾病名称

伤害程度轻伤□重伤□死亡□

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

单位工伤保险参保编号

职工个人养老保险编号

受伤害经过简述:

受伤害职工或亲属意见:

签字年月日

用人单位意见:

法定代表人签字

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

年月日

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多直系亲属相关文章

工伤鉴定申请
工伤鉴定申请表范本需要包含什么内容？

一、工伤鉴定申请表范本需要包含什么内容?工伤鉴定申请表范本需要包含的内容有：申请人基本信息；受伤的具体情况；申请人的工作单位以及紧急联系人；医院给出的各项治疗单据等。工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。工伤鉴定的范围包括：劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，伤残辅助器具配置鉴定等。二、工伤鉴定的内容有哪些劳动能力鉴定也称劳动鉴定，是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能力不同程度的损害，致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时，有关部门在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下，我国的劳动能力鉴定工作只负责因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。三、怎么进行工伤鉴定?首先是根据工伤保险处出具的《企业职工工伤鉴定通知书》或工伤认定证明，填写《职工伤病残劳动鉴定审批表》一

2023-04-13

158人看过
鉴定结论
如何撰写工伤鉴定等级申请书？

工伤鉴定等级申请书应该按以下内容写：1、工伤职工基本信息：姓名，年龄、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、受伤害部位、等；2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等；3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。4、必须要在合同时间范围内并且及时申报。然后向当地的劳动能力鉴定委员会申请。工伤鉴定等级标准2020我国规定了十级工伤与职业病鉴定标准，有工伤认定书的，根据受伤的部位及治疗手术的不同，鉴定时间也不同。当事人可以带着病例材料，去工伤认定处询问具体申请工伤鉴定的时间，劳动能力鉴定申请递交之后，一般是六十天给出鉴定结论。具体的工伤鉴定等级标准参见国家有关部门发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。《工伤保险条例》第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（

2023-07-01

437人看过
直系亲属
工伤已经被认定如何申请等级鉴定

工伤职工可以自己或通过单位向单位所在区县的劳动能力鉴定委员会申请工伤评残。评残后，工伤职工可以享受到相应的工伤保险及伤残津贴。在提出申请时，需提供职工的工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及病历等，并填写《劳动能力鉴定、确认申请表》。劳动能力鉴定委员会将依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准对工伤职工评定伤残等级，在60日内做出劳动能力鉴定并通知申请人(情况特殊的可再延长30日)。申请人对鉴定结论存有疑义时，可在收到鉴定结论之日起15日内，向劳动能力鉴定委员会提出申请进行再次鉴定。自劳动能力鉴定结论做出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为工伤职工的伤残情况发生变化的，可以申请进行劳动能力复查鉴定。相关具体内容可查阅《中华人民共和国国务院令第375号工伤保险条例》(2003年4月27日)、北京市人民政府令第140号《北京市实施办法》(

2023-06-07

82人看过
直系亲属
应向哪个部门申请工伤等级鉴定

一、应向哪个部门申请工伤等级鉴定工伤劳动能力鉴定部门是市劳动能力鉴定委员会。根据《工伤保险条例》第二十三条，劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。职工或者其直系亲属的用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。二、伤残鉴定和工伤鉴定区别有哪些?1、申请鉴定主体不同：工伤鉴定申请主体是已被认定为工伤的职工本人、近亲属、雇佣单位均可;伤残鉴定申请主体只能是伤者本人。2、申请鉴定的前提条件不同：工伤鉴定的前提是，工伤申请鉴定主体已经取得了社会保险行政部门出具的职工决定书，也即没有工伤认定决定书，工伤鉴定委员会不会受理工伤鉴定申请者的申请;伤残鉴定的前提是，申请者需提供公安交警部门出具的交通责任事故认定书。3、申请鉴定的依据、内容和需要提交的材料不同：鉴定的内容包

2023-06-16

230人看过

人身伤害赔偿
如何编写工伤伤残鉴定示范申请表

不满意工伤伤残鉴定示范申请如何书写不满意工伤伤残鉴定申请人：xx-x，年月日出生，汉族，现居住xx-xxx-x被告：xx-x，女，年月日出生，汉族，现居住在XXXX申请事项：对被申请人残疾程度的重新评估事实和原因：由于被申请人申请人身伤害赔偿，申请人不服XX区人民法院一审判决，现提出上诉。一审中，被申请人向法院提交了XX法医鉴定中心的（）法鉴字第号法医鉴定文件。根据被调查人严重髋关节功能紊乱的伤害情况，参照《职工工伤和职业病致残程度认定分类》的规定，将被调查人的致残程度确定为6级。申请人认为本案被申请人的伤害是由于申请人与我在道路上行走时发生碰撞造成的，应为交通事故，其伤残评估应按照《道路交通事故受伤人员伤残评估》的规定进行。根据这项规定，被告的伤害应为等级或残疾。因此，根据我国《民事诉讼法》的有关规定，申请人向贵院申请重新评估被申请人的残疾程度，以维护本人的合法权益和法律的公正，XX中级

2023-05-07

480人看过
鉴定结论
工伤从申请工伤认定到拿到鉴定等级要多久

劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核;申请人提供材料不完整的，劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。申请人提供材料完整的，劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定，并在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。一、工伤鉴定要多长时间出来结果工伤鉴定结果应在员工申请劳动能力鉴定后60天内发布。如果专家组有争议，可以推迟30天。单位或者受伤职工对鉴定结果不服的，可以自收到鉴定结论之日起15日内，向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。设区的市劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家数据库中随机抽取三五名相关专家组成专家组，专家组应当提出鉴定意见。设区的市劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见，对工伤职工的劳动能力鉴定作出结论；必要时，可委托合格

2023-04-02

214人看过
直系亲属
职工申请伤残等级鉴定应注意的问题

伤残等级的方式是劳动能力鉴定，劳动者经劳动行政部门认定为工伤后，劳动者及其直系亲属或者用人单位应当向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，并及时送达给申请鉴定的单位和个人。用人单位或个人对该鉴定结论不服的，在15日内可以向省级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，省级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为最终结论。自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，劳动者及其直系亲属、用人单位或工伤保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。劳动能力鉴定的结果对于工伤待遇的项目与数额有着重要影响。一、申请工伤伤残等级评定的流程是什么1、发生工伤后，劳动者的伤残程度按规定由劳动能力鉴定委员会进行鉴定；如劳动者或用人单位对鉴定结论不服的，可以向作出该鉴定结论的鉴定委员会申请复议；对复议结论仍然不服的，可以向上一

2023-04-01

314人看过
职业病
职工工伤与职业病伤残等级鉴定表．doc

单位姓名工号廊坊市劳动鉴定委员会统一印制说明1，本表由市劳动鉴定委员会统一印制，存入职工档案或职工健康档案．2，县以上医院是指经市卫生局指定的医院．3，县以上医院诊断意见要写清详细伤情和客观检查结果两个以上医师签字方能生效．4，上报材料时要附有县以上医院的客观检查材料如：化验单，X光片，病例等．5，在申报鉴定表同时要附有工伤事故报告书，或有关证明材料．6，是否依赖护理一栏，凡不能自理的项目写（＋），能自理的项目写（－）．7，根据省要求，需定为1－4级伤残的填写一式叁份，市，县区鉴定后报省审批．姓名性别出生年月年月日参加工作时间年月日连续工龄工种家庭住址受伤时间受伤地点受伤部位受伤过程或职业病史县以上医院诊断意见（公章）医师签字：年月日基层单位鉴委会意见是否依赖护理进食翻身大，小便穿衣，洗漱自我移动劳资干部劳鉴干部签字：工会干部（公章）医师年月日主管部门鉴委会意见是否依赖护理进食翻身大，小便

2023-08-17

352人看过

工伤保险待遇
工伤保险待遇申请表范本

工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。该文书制作要求①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。④此表可复印，规格、大小与此表一致。

2023-06-09

475人看过
工伤保险
工伤工伤鉴定职工的伤残等级

职工遭受工伤的伤残等级总共有十级，工伤等级是指职工工伤与职业病的致残等级分级，最重的为一级，最轻的为十级。依据工伤致残者于评定伤残等级技术鉴定时的器官损伤、功能障碍及其对医疗与日常生活护理的依赖程度，并适当考虑由于伤残引起的社会心理因素影响，可对伤残程度进行综合判定分级。一、工伤认定腰脱我们应该怎么办工伤造成腰脱的，按工伤伤残鉴定的依据来评定，一般为十级伤残的。《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》分级原则：5.10十级器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖。建议先申请工伤认定，然后才能做工伤鉴定。赔偿金额只有等鉴定等级后才能最终确定。二、交通事故中腿粉碎性骨折属几级伤残受害人在交通事故中小腿粉碎性骨折的，一般可鉴定为九级或者十级伤残。根据相关伤残分级标准规定，伤残鉴定应当依据人体组织器官结构破坏、功能障碍及其对医疗、护理的依赖程度，适当考虑由于残疾

2023-04-04

439人看过
职业病
工伤等级评定的规范

在我国，工伤和因职业病致残的鉴定的国家级标准为《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》，具体的标准非常细化。举例来说：一级伤残的定义原则是器官功能完全丧失、存在特殊医疗依赖等，具体情形有双肘关节以上缺失等；二级的认定原则为器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖等。具体的标准要参考该国家标准。职工伤残等级评定标准根据《人体损伤程度鉴定标准》的相关规定，伤残等级的评定标准是：一级伤残：完全丧失劳动能力，生活完全不能自理；二级伤残：社交困难，不能独立工作，需要随时有人照看；三级伤残：社交困难，生活不能完全独立，需要有人照看；四级伤残：社交受限，活动、工作范围受限制；五级伤残：交往、工作、生活能力等部分受限；六级伤残：活动能力降低，生活中有些受限制；七级伤残：暂时活动不受限制，但长期活动必定受到一定限制，工作时间大量减少；八级伤残：工作连续性不强，社交受限制、活动能力部分受

2023-07-01

218人看过
劳动仲裁程序
申请鉴定工伤等级注意事项是什么

申请鉴定工伤等级注意事项是需要在认定工伤完毕之后，及时的进行劳动能力的鉴定。伤残等级的方式是劳动能力鉴定，劳动者经劳动行政部门认定为工伤后，劳动者及其直系亲属或者用人单位应当向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，并及时送达给申请鉴定的单位和个人。用人单位或个人对该鉴定结论不服的，在15日内可以向省级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，省级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为最终结论。自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，劳动者及其直系亲属、用人单位或工伤保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。劳动能力鉴定的结果对于工伤待遇的项目与数额有着重要影响。一、申请工伤伤残等级评定的流程是什么1、发生工伤后，劳动者的伤残程度按规定由劳动能力鉴定委员会进行鉴定；如劳动者或用人单位对鉴定结论不服的

2023-02-08

336人看过

鉴定结论
公司可以重新申请鉴定工伤等级吗

公司要是不认可当事人所做的工伤鉴定的话，也是可以重新申请鉴定工伤等级的，不过流程可能会有些麻烦。一、拿到工伤认定书多久可以去鉴定关于拿到工伤认定书多久可以去鉴定这个问题，工伤伤残鉴定是需要员工伤情稳定之后才能做的。所以没有时间规定。按照《工伤保险条例》第二十一条规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。因此，申请工伤劳动能力鉴定鉴定的时间是在确认为工伤后，根据治疗情况伤情稳定后，就可以马上申请能力鉴定鉴定鉴定。一般情况下是工伤认定后马上就做，但是如果劳动者的伤情稳定还没有稳定，那么就要等到伤情稳定后再申请。如果伤情没有稳定就申请劳动能力鉴定，要么是劳动能力鉴定机构不受理，要么是劳动鉴定机构也不会出具鉴定结论。申请伤残鉴定时，公司、工伤员工或者其近亲属都可以申请伤残鉴定，并且在申请工伤鉴定时，应提交认定工伤决定书、劳动能力鉴定申请表、到设区的市级

2023-04-02

348人看过
鉴定结论
怎么申请工伤认定等级

申请工伤等级认定流程具体如下：1、凡申请劳动能力鉴定的受伤职工，须向市劳动保障局指定的劳动能力鉴定服务机构递交书面申请，并按要求详细填写《伤病职工劳动能力鉴定个人申请表》（一式三份），与市劳动保障局指定的劳动能力鉴定服务机构签订《伤病职工个人申请劳动能力鉴定协议书》；2、伤病职工在市劳动保障局指定的劳动能力鉴定服务机构登记后，由服务机构填写《鉴定表》（一式三份）中的个人情况和伤病情况及医疗经过，贴上申请人小一寸免冠半身近照，并盖服务机构的骑缝章；3、伤病职工按本人的伤病性质持《鉴定表》到指定诊断医院作诊断结论并由医院有关科室盖章后，连同有关病历、检验结果交回服务机构，由服务机构报送市劳动能力鉴定委员会；4、伤病职工向服务机构送齐《鉴定表》等所需资料之日起15日后，到服务机构领取。工伤认定没上等级怎么赔偿工伤职工发生事故伤害，造成身体损伤的，因伤情不一，相关赔偿项目也应根据伤情等情况才能确定

2023-08-03

467人看过