1993年4月4日，无锡市某化工公司所属聚氯乙烯厂，一名清釜工在清理聚合釜内的塑化物时，因安全防护不够和安全管理不善，导致吸人大量聚氯乙烯中毒死亡。

事故经过：

4月4日，清釜工王某某接受任务，准备清理1号聚合釜。按照规定，清理聚合釜时应填写作业票证，由班长、监护人、作业人共同签名，并且在清理聚合釜时需要有监护人从事监护工作。但王某某没有认真按规定去办，自己一人代替班长、监护人签名。清釜时，由于1号釜阀门未关严，4号釜出料时聚氯乙烯由1号釜底出料管道漏人1号釜内。王某某急于完成清．釜工作，R未做好安全防护工作(戴防毒面具)，从而导致伤害事故的发生。

事故教训与防范措施：

事故发生后，对事故原因的调查中发现，在造成事故的诸多直接和间接原因中，作业票证的管理不善是主要原因。

(1)清釜票填写不严肃。王某某进人1号釜进行清釜作业的作业证上作业人、班长、监护人的签名均是一个人的填写笔迹(经鉴定为王某某一人所写)，使有实效的监护落空。

(2)未执行一釜一票制。从1号釜清釜票证看，4号釜刚出完料，尚未清釜，但票证上写明4号釜已清理。由此分析，在作业票证的管理上，既没有遵守一釜一票制度，内容也随意填写，并不确实。

(3)缺乏测试数据。按照进釜安全规定要求，清釜作业人员在人釜前应经过排料、清洗、置换、测试等工作，但这次置换排空只凭经验，缺乏分析手段，因此作业票证上没有测试数据。事后模拟试验显示，1号釜内的聚氯乙烯的含量是标准值的1349倍。

(4)该关严的阀门未关严。为防止出料误操作和泄漏，釜底两个出料阀门都应关闭关严，清釜作业前所填作业票证上填写的是已关好，实际情况却与事实不符。导致在无人检查的情况下，4号釜出料时聚氯乙烯由1号釜底出料管道漏入1号釜内。

(5)承包作业缺乏检查。清釜作业实行承包后，操作者工作完毕可以回家休息。所以王某某在未通知任何人的情况下，急于人釜作业，想尽快回家休息，人釜作业各类措施如监护、分析数据、佩戴防毒面具等，均未落实。

这起事故发生后，经查，该厂票证的代签姓名、缺乏数据、一票多釜等情况并非偶然，带有习惯性违章性质。同时票证的设计也存在缺陷，如填写分析项目，只需打钩即可，不要求填写具体分析数据。事故发生后，该厂认真总结经验教训，重新按照有关规定设计新的工作票证，并针对上述签票中存在的问题，强调签字责任到位，现场对照措施到位，分析检验数据为凭，严格防范类似事故的再次发生。

在化工生产中，存在着高温高压、易燃易爆、有毒有害、腐蚀、触电和高处坠落等不安全因素，这些不安全因素属于客观因素，一时难以改变，因此在进行相关作业时，如动火、设备检修、抽堵盲板、高处作业、进塔入罐等都要实行作业许可，其目的就是为了避免意外伤害。作业票证制度是确保安全生产、防止事故发生的重要手段，并不是有意为难作业者，这个道理在进行安全教育时要向工人讲清楚，让工人自觉自愿地遵守这一制度。