一、事故发生的经过及人员伤亡、财产损失情况

某县大桥位于某县城古南镇一条河上，是一座连接新旧城区的跨河人行桥，该桥结构为中承式钢管混凝土提蓝拱桥，桥长140米，主拱净跨120米，桥面总宽6米，净宽5.5米，桥面设计人群荷载3.5kN/m2。该桥于1994年11月开工建设，于1996年2月15日开始使用，耗资418万元。

出事当时，30余名群众正行走于该桥上，另有22名驻扎该地的武警战士进行傍晚训练，由西向东列队跑步至桥上约2/3处时，整座大桥突然垮塌，桥上群众和武警战士全部坠入綦河中，经奋力抢救，14人生还，40人遇难身亡（其中18名武警战士、22名群众）。

此次事故直接经济损失约631万元（其中：建桥工程费418万元，伤亡人员善后处理费207.5万元，现场清障费5.5万元）

二、事故发生的直接原因、间接原因及事故的性质

事故调查组和专家组通过调查取证、技术鉴定和综合分析，确定了事故发生的直接原因和间接原因。

（一）直接原因

专家组作出的事故技术鉴定表明：事故发生的直接原因是工程施工存在十分严重的危及结构安全的质量问题，工程设计也存在一定程度的质量问题。主要有：

1.吊杆锁锚问题。吊杆钢绞线锁锚方法错误，不能保证钢绞线有效锁定及均匀受力，锚头部位的钢绞线出现部分或全部滑出使吊杆钢绞线锚固失效。

2.主拱钢管焊接问题。主拱钢管在工厂加工中，对接焊缝普遍存在裂纹、未焊透、未熔合、气孔、夹渣等严重缺陷，质量达不到施工及验收规范规定的二级焊缝检验标准。

3.钢管混凝土问题。主拱钢管内混凝土强度达不到设计要求，局部有漏灌现象，在主拱肋板处甚至出现1米多长的空洞。吊杆的灌浆防护也存在严重质量问题。

4.设计问题。设计粗糙，更改随意，构造有不当之处。对主拱钢结构的材质、焊接质量、接头位置及锁锚质量均无明确要求。在成桥增设花台等荷载后，主拱承载力不能满足相应规范要求。

该桥建成后的使用过程中，使用不当，管理不善，吊杆钢绞线锚固加速失效，西桥头下游端支座处的拱架钢管就产生了陈旧性破坏裂纹，主拱受力急剧恶化，该桥已是一座危桥（见附件二，略）。

（二）间接原因

根据调查组调查取证、综合分析认定，事故的间接原因是该桥建设中严重违反基本建设程序，不执行国家建筑市场管理规定和办法，违法建设、管理混乱。主要有：

1.建设过程严重违反基本建设程序。

（1）未办理立项及计划审批手续；

（2）未办理规划、国土手续；

（3）未进行设计审查；

（4）未进行施工招投标；

（5）未办理建筑施工许可手续；

（6）未进行工程竣工验收。

2.设计、施工主体资格不合法。

（1）私人设计，非法出图。该项目系由赵国勋邀集人员私人设计，借用重庆市政勘察设计研究院的图签出图（该院虽未在设计图上加盖设计专用章，但在施工过程中的部分设计更改书上加盖了设计更改专用章）。

（2）施工承包主体不合法。重庆桥梁工程总工司川东南公司无独立承包工程的资格，更无市政工程施工资质，擅自承接工程。

（3）挂靠承包，严重违规。重庆桥梁工程总公司川东南公司擅自同意私人包工头费上利挂靠，以该公司名义承建工程，由公司收取管理费，由费邀集人员承包施工。

3.管理混乱。

（1）县个别领导行政干预过多，对工程建设的许多问题擅自决断，缺乏约束监督；

（2）建设业主与县建设行政主管部门职责混淆，责任不落实，工程发包混乱，管理严重失职；

（3）工程总承包关系混乱，总承包单位在履行职责上严重失职；

（4）施工管理混乱，设计变更随意，手续不全，技术管理薄弱，责任不落实，关键工序及重要部位的施工质量无人把关；

（5）材料及构配件进场管理失控，不按规定进行试验检测，外协加工单位加工的主拱钢管未经焊接质量检测合格就交付施工方使用；

（6）质监部门未严格审查项目建设条件，就受理质委托，虽制订了监督大纲，委派了监督员，但未认真履行职责，对项目未经验收就交付使用的错误作法未有效制止；

（7）工程档案资料管理混乱，无专人管理。档案资料内容严重不齐，各种施工记录签字手续不全，竣工图编制不符合有关规定；

（8）未经验收，强行使用。成桥以后，对已经发现的质量问题未进行整改，没有进行桥面荷载试验，没有对工程进行质量等级核定，没有进行项目竣工验收，在尚未完工的情况下即强行投入使用；投入使用后又未对大桥进行认真监测和维护，特别是在使用过程中发生异常情况时，未采取有效措施消除质量安全隐患。

4.负责项目管理的少数领导干部存在严重腐败现象，使国家明确规定的各项管理制度形同虚设。

（三）事故的性质