申请编号：

受理编号：

申请日期：

受理日期：

危险化学品生产企业

安全生产许可证

申

请

书

申请单位

生产单位

经办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理局制样

填

写

说

明

一、本申请书封面申请编号、申请日期、受理编号、受理日期由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中企业，是指生产单位(或者申请单位)隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业;申请单位是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司;生产单位是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。

四、本申请书表格的填写方法：

1、危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写申请单位和申请单位意见栏;

2、危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请安全生产许可证的，除分别填写申请单位和申请单位意见栏外，还要分别填写企业和企业意见栏;

3、危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请安全生产许可证的，则填写全部栏目。

五、本申请书表格中成立日期栏，填写批准成立的日期。

六、本申请书表格中企业的名称栏，填写工商登记名称;单位的名称栏，填写全称;企业的地址栏，填写工商登记地址;单位的地址栏，填写所在地详细地址。

七、本申请书表格中企业的经济类型栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔1998〕200号)的规定，填写企业登记注册类型代码即可。

八、本申请书表格中申请生产范围栏的产品名称，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名;生产能力，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨;工艺系统，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

九、本申请书表格中备注栏的生产原料，应填写生产该产品所需要的主要原料名称;验收文号，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号;投产日期，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。

十、本申请书表格中申请生产范围和备注栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

企

业名称主要负责人

地址邮政编码

经济类型从业人员

人

数专职安全生产管理人员人数

申请

单位名称主要负责人

地址邮政编码

电子邮箱成立日期

经济类型从业人员

人

数专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值(万元)上年销售收入(万元)

生产

单位名称主要负责人

地址邮政编码

电子邮箱成立日期

经济类型从业人员

人

数专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值(万元)上年销售收入(万元)

企业意见

主要负责人(签字)：

(公章)

年

月

日

申请单位意见

主要负责人(签字)：

(公章)

年

月

日

生产单位意见

主要负责人(签字)：

(公章)

年

月

日

项

目

序

号申请许可范围备

注

产品名称生产能力工艺系统生产原料验收文号投产日期