名称：________________________

所属区县：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

邮编：________________________

填表日期：________________________

上海市卫生局制

填写须知：

1、填写一律使用钢笔或打印；

2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；

3、申请（变更）表中供水站名称、法定代表人（负责人）应与企业营业执照或非正规劳动就业组织证书完全一致；

4、营业地址为供水站实际营业详细地址；

5、联系电话、传真电话、邮政编码均为供水站实际营业地址的联系方式；

6、主要设备名称、型号应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；

7、卫生设施包括紫外线灭菌灯等卫生防护设施，并注明数量。

8、申请许可变更，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。

申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）

1、卫生许可证申请（变更）表；

2、与所属经营单位关系的证明文件；

3、所属经营单位卫生许可证复印件；

4、供水站场地布局图；

5、供水站卫生管理规章制度、水质检验制度；

6、供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；

7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。

注：非正规劳动就业组织申请卫生许可的，所附资料必须有非正规劳动就业组织证书上记载人员的本人签字。

申请书

_________卫生局（浦东新区社会发展局）：

本申请人承诺：

本单位（组织）将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。

申请人______（签章）

____年____月____日?

供水站基本情况

供水站名称

营业地址

所属经营公司

法定代表人

（负责人）

联系人

联系电话

传真

邮编

从业人员数

卫生管理人数

所附资料

□与所属经营单位关系的证明文件；

□所属经营单位卫生许可证复印件；

□供水站场地布局图；

□供水站卫生管理规章制度、水质检验制度；

□供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；

□法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。

申请人保证：

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。

申请人：____（签章）

______年____月____日

供水站主要设备和卫生设施名称（型号）

主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）及数量

主要卫生设施及数量