行政赔偿申请书(二)
来源:互联网 时间: 2023-06-04 18:24:27 412 人看过

赔偿请求人:_____________________

代理人(或委托代理人):__________

赔偿请求人因赔偿义务机关_______于____年____月____日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害,现请求赔偿。赔偿请求是:__________________。

请求赔偿的事实和理由:___________________________________________。

此致

________行政机关

赔偿请求人:_______________

代理人:(或委托代理人)___

________年______月_______日

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