2004年12月17日下午15时40分，在安康市紫阳县向阳镇任河瓦房店渡口水面上，一木质机动船舶载客渡运学生时，船舶进水沉没，造成船上35名初中学生和1名船员共36人全部落水，其中10人溺水死亡的特大水上交通事故。

［事故成因］

肇事船舶为木质横骨架结构，船体破损严重，船首尖舱板有一处160*9cm破缝裂口（距船首1.26m），船中部舱底有一处139*9cm破缝裂口（距船首3.4m），船首向后第二舱底部有三处破损分别用木条钉补，左舷舱壁钉补木块一处，船底破缝裂口进水，船首尖舱失去浮力，造成船首下沉，导致船体整体下沉。

［事故原因分析］

紫阳“12.17”特大水上交通事故的发生是由于：

（一）肇事船舶严重超载。该船经船检机构核定的乘客定额为15人，而在事故当天载客35人，严重超载，使船舶干舷降低，船底破缝进水加剧，船体失去浮力，无法抵御其他外力作用，使船舶很快下沉。超载是发生本次事故主要原因。

（二）肇事船舶驾机员沈大春违法驾驶不适航船舶。肇事船舶船底有两处破缝裂口，裂口周围的船体木板已严重腐烂。紫阳县海事处在安全监管中已对该船下达了《海事违法行为通知书》，确认“船舶无船名，无载重线而且船体腐烂，已不适渡等”，并吊扣其《内河小船检验证书》，且未对船主沈大春颁发营运证，但船主沈大春逃避检查，擅自偷运，以致酿成大祸。

（三）在船舶出险时驾机员沈大春临危处置不当。驾机员沈大春驾驶严重腐蚀破损、漏水严重的木质机动船舶，由向阳码头驶往对岸的瓦房街码头，在距瓦房街码头约60m水域处，船底破缝裂口进水船首下沉。沈大春目测离瓦房街码头很近，希望尽快靠岸，加大马力提速航向，加速了船体沉没。

［事故形成根源］

（一）在经济发展相对滞后的偏远山区农村，生产力水平低下与社会需求增长矛盾日益突出。在市场经济条件下，有些人受利益驱动不惜铤而走险，致使船舶带病运营，导致了事故的发生。

（二）经营者法制观念淡薄、安全意识差，违法违规渡运，地方政府对生产经营者的管理和安全教育不到位，致使漏船超载违法运营，破船随意违章载客，不出事故是幸运，出事故是必然的。

（三）安全监管不到位。地方交通海事部门虽然吊扣了肇事船舶《内河小船检验证书》，但肇事船舶还在带病营运，监管部门已发现但没有监督落实肇事船舶停运，致使船主沈大春违法渡运，从而暴露出工作中还存在许多漏洞。

（四）县、乡政府对本行政区域内的“渡口、船舶和船员”的管理严重缺位，管理出现真空地带，安全责任制在基层落实不到位，安全工作还存在死角。

（五）学校对学生的安全教育不够，学生的安全意识较差，长期以来乘坐腐烂破损的船舶轮渡，在超载情况下还要挤上船舶，遇险时缺乏自救能力。

［应吸取的教训］

这次事故一下子使那么多的家庭失去了孩子，有的家庭还是两个孩子同时遇难，遇难的孩子家庭条件差，生活很困难，才十几岁，生活对于他们来说才刚刚开始，许多学生都是带着干粮上学读书，好不容易上到初中却意外身亡，对于贫困山区的农村人来讲，含辛如苦地将孩子拉扯到十几岁，是件多么不容易的事。痛定思痛，应吸取事故血的教训。

（一）、船舶所有人沈大春违反了《中华人民共和国内河交通安全条例》的有关规定，违法驾驶不适航船舶，而当地海事部门又未及时督促肇事船舶停运，最终酿成大祸，这是发生事故的一大教训。

（二）肇事船船遇险时应立即采取措施自救，组织学生逃生，而沈大春却提速航行，导致船舶加速下沉，这是操作上的一大教训。

（三）肇事船舶严重腐蚀、破损，漏水严重。物的不安全性早已埋下不安全隐患，是发生这次事故应吸取的教训。

（四）事故发生地既有渡口也有吊桥，但管理混乱，使群众学生出行渡河困难，事后虽进行了整改，但造成了难以挽回的损失，是这次事故应吸取的教训。

（五）安全生产工作在基层的一些关键环节没有真正落到实处，特别是群众的安全意识，经营者的责任意识十分淡薄，基层的安全生产管理、监督等环节还存在重大疏漏，教训十分深刻。

（六）对市场经济条件下，安全生产工作面临的新矛盾、新问题研究不够，解决不力。在一些地方，安全生产管理水平与社会日益增长的需求不相适应，安全生产监督体制与安全生产责任不相配套，尤其是乡镇船舶的安全生产监督责任及管理体制不顺，如何把安全生产责任、安全生产措施落实到实处，还缺乏有效的办法。

［应采取的措施］

紫阳“12.17”特大水上交通事故的发生，使人民生命财产蒙受了重大损失，造成了不良政治影响。事故的发生暴露了我省水上交通安全管理工作仍存在薄弱环节。从业人员、群众的安全意识和政府、管理部门的责任还未真正树立起来，乡镇船舶管理责任没有落到行动上、措施上。同时也反映出我省安全生产工作在最基层，也是最关键的环节上还没有真正落实，特别是企业、基层政府和管理监督部门在重点部位和重点时期的安全生产管理监督存在重大疏漏。为了坚决防止同类事故重复发生，应采取以下措施：

（一）要认真贯彻落实《安全生产法》和《省政府关于进一步加强安全生产工作的决定》，坚持“安全第一、预防为主”的方针，牢固树立“以人为本”“责任重于泰山”的理念，以对党和人民群众高度负责的态度，扎实搞好安全生产工作，坚决遏制重特大事故的发生。

（二）各级政府要加强乡镇船舶的安全管理，进一步落实安全管理责任制，建立健全县、乡、村、船舶四级安全管理网络，落实乡镇船舶安全管理措施，对边远地区和重点码头、渡口实施有效管理，督促乡镇企业落实管理责任，建立，健全管理制度，尤其突出抓好农用船舶、乡镇运输客船、渡口的安全管理，督促落实事故隐患的整改；

（三）加大安全法规的宣传、培训、教育力度，做到群众不坐违章带病船、船员不开违章带病船。在城市、乡镇、港口、渡口开展多种形式的安全宣传教育，提高全民的安全意识，用血的教训唤醒群众的安全意识。充分利用媒体的辐射作用，对违法行为要多曝光。

（四）海事航管部门要加大安全监管力度，做到日常检查不断、检查重点突出。认真分析辖区水路运输特点，严格市场准入，强化源头管理，加强全程监督。突出加强偏远水域、分散渡口的经常性检查，严历打击农用、渔用船舶非法营运，从严查处无证驾驶、无证航行、超员超载等违法行为，及时消除事故隐患。

（五）合理安排运力，以满足人员群众物质文化及生产、生活的需要，解决群众过河难、赶船难的问题。教育部门要落实责任，抓好学生的人身安全管理。