一、德国的医疗保险

（一）德国医疗保险运行体系

目前，德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择，同时，公民也可以在参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补充医疗保险。在法定和私人保险间进行选择所依据的是个人收入水平，由政府根据实际情况予以规定，并适时加以调整。为了保证人人都能享受医疗保险，法律对未成年人和学生作了专门规定。

1．对未成年人和没有工作收入人的限制

法律规定符合条件参加法定医疗保险的雇员，其家庭成员可一起享受医疗保险的各种待遇，其中未成年子女或配偶（失业）的医疗保险免费参保，这就是所谓的家庭医疗保险。但年满25周岁后，就不可以再和父母一起参加家庭保险。对于配偶则无年龄限制。私人医疗保险则是缴一人保一人，多子女雇员要参加私人医疗保险，费用要贵得多。

2．对大学生医疗保险的规定

所有在德国大学就读的大学生，必须参加义务医疗保险。义务的含义是：

（1）学生必须参加医疗保险，否则不能在德国大学注册；

（2）一般情况下，学生必须在公立的保险公司投保，也可在私立保险公司投保；

（3）大学生的义务医疗保险费是由德国政府统一制定的，目前，年缴保费在60－90马克，有时会在此范围内做一定幅度的调整。

（二）德国医疗保险市场概况

德国领土35．7万平方公里，人口8242万人，2006年国民生产总值为28582．34亿美元，人均34679美元，是世界上发达的工业化国家。由于具备雄厚的经济实力，在倡导建立社会福利国家和社会市场经济原则下，其法定医疗保险服务的范围、项目和内容覆盖非常广泛。参加法定医疗保险的被保险人（包括家属和未成年人），不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗，就诊不需要支付现金，病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，并可自由选择开业医师和专科医师。

目前，全德国近90％的人口，约7200万公民参加法定医疗保险，其中，属于义务投保者的主要是工人、职员及学徒，此外还有海员、养老保险金及失业金领取者、自由职业者、传媒工作者和大学生等。现在，德国约50％的医疗卫生支出是由法定医疗保险承付的。余下的近10％的居民大都参加私人医疗保险。参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50％，缴费率占工资收入的14％－15％（各保险公司缴费比例不尽相同，平均在14．3％左右）。缴费基数设封顶线和保底线，2001年封顶线为3350欧元，保底线为325欧元，即3350欧元以上部分不再征缴，而工资性收入低于325欧元可免除缴费义务，封顶线和保底线由政府每年加以调整。

近几年，德国的社会保障制度开支已占GDP的33．3％以上，其中1／3的资金用于法定养老保险开支，1／5以上的资金用于法定医疗保险开支。

（三）德国医疗保险存在的问题

德国的医疗保险体制发展到现在也存在不少问题，主要是过分追求团结互助的宗旨，使得健康保险如同吃大锅饭，投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，法定医疗保险公司赤字严重。在不考虑缴费基数的前提下，法定医疗保险征缴比例已从30年前的8％增加到现有的14％－15％．为此，德国政府于2003年下半年推出了医疗保险改革方案。

2004年，德国开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大规模革新。医改的原则是在坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的自我责任：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，另一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。

二、德国的护理保险

1990年，统一后的德国人口自然增长率为零。连续20年人口的负增长致使人口数量减少，人口老化严重，65岁以上老人占全国人口的15％．据德国联邦统计局提供的数字，2006年，参加法定及私人护理保险者已分别达7137万人和848万人，享受护理者达181余万人，其中2／3是75岁以上的老年人。在德国，74岁以上的老年人中有23％生活不能自理，需要社会提供护理服务，这些老年人中有72％住在家里，只有28％生活在养老院中。由于人口老龄化，德国于1994年又颁布了《护理保险法》，成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的第五大支柱险种。

（一）德国护理保险制度的内容

德国法律规定了护理保险跟从医疗保险的原则，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。护理保险是逐步实施的，从1995年1月1日开始交纳保险费，同年4月1日起开始提供与家庭医疗有关的保险给付和服务，这是第一阶段；从同年6月1日起，开始提供与规定医疗有关的保险给付和服务，此为第二阶段。

1．护理保险的宗旨

护理保险的宗旨主要有两点：第一，社会互助与个人自助。社会保险体系中的责任主体是由国家成立的自制性社会组织，即社会保险机构来负责社会保险事务，保险费由个人、单位和国家三方共同负责，其中个人与单位承担的社会保险费用超过2／3，国家财政解决剩下的费用；第二，收支定价制和风险定价制。社会保险采用收支定价制，把现收的保费收入用于支付当期的保费支出，其中社会养老保险实行代际互助，即一代人为上一代人买单，由在职雇员与雇主缴纳的养老保险费用支付相同时期退休劳动者的养老保险金。

2．护理对象与护理需求的分类

国家官员、法官和职业军人由国家负责，他们患病和需要护理时有专门人员负责并承担有关费用。除此之外的所有公民则纳入法定护理保险体系。护理分为在宅和住院护理两大类，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。护理按需要强度分成3类：第一类主要是指在个人饮食、卫生、日常行动方面1周至少需要几次服务，比基本医护的时间多；第二类主要是指1天至少需要3个不同的时间内3次服务，比基础医护的时间多了2次，并1周需几次家务服务；第三类是指需日夜服务并1周需几次家务服务，每天至少5次，比基础医护的时间多4次。

3．护理保险的给付

在宅护理实物待遇给付第1类、第2类、第3类每月分别是750马克、1800马克、3750马克，护理补贴第1类、第2类、第3类分别是400马克、800马克、1300马克；在院护理金从2500马克到3300马克不等，而护理院的食宿等需投保者自理，平均约每月1500马克。截止2005年初，参加法定及私人护理保险者已分别达到7137万人和848万人，享受护理者达181余万人。

（二）护理保险的管理与就业

为了提高护理管理水平，德国颁布了《护理保险法》，对护理职业提出了更高的要求。德国医院护理管理组织相当严密，医院设立护理院长或护理部主任，只有接受过护理高等教育和管理专业训练的人才有资格担任。护理人员除护理院长（主任）外，还有护士长、高级护士、注册护士、助理护士4个级别。注册护士以上资格的护理人员才能直接护理患者，助理护士只能为护士或医师做一些准备和协助配合工作。按照规定，住院护理的3类护理患者除护理时间不同以外，护、患比也很不相同，例如3类患者为1人最多护理4人。另外，护理管理的监控系统也很先进，各病区都有终端与主机联网，护理院长或主任每天都要审阅各科室的护理信息，还可随时开通监控电视系统观察各科室护士的工作情况，并能与各病区双向交流，应病区护士长要求及时调配护理人员等。

护理专业化的发展促进了护理教育的多元化。德国的护理教育已有160余年的历史。目前，德国的护理教育有3个层次：中专、专科培训、大学本科。德国的护理教育以中专为主，现有公立护士学校943所，接受护理教育的最低要求是完成10年的基础教育，入学年龄为17周岁。德国的继续护理教育，也称专科培训，主要是为临床培养专科护士，其资格由地方政府予以确认。全国已有50所护士学校开设了继续教育有关专业，所设专业主要有重症监护、精神科护理、手术室护理、癌症护理、社区护理和公共卫生等。德国的大学护理教育起步较晚，1992年开设了护理科学、护理教育学、护理管理学的学士专业，但发展比较快，目前有七八所大学招收本科生。

护士就业人数的增加是《护理保险法》实施后的最直接也是最明显的结果。据保险公司估算，这个法规为护士增加了2万个新的就业岗位。

三、德国医疗保险与护理保险对我国的启示

护理保险是适应人口老龄化发展的一项重要应对措施。我国已经步入了老龄化社会，加之实行计划生育政策，大中城市四二一的家庭结构比较普遍，以家庭养老的方式难以满足社会需求。而我国的护理保险市场则刚刚起步，处于供求脱节状态。随着需求和供给很多因素的变化，长期护理保险在我国将会是一个非常具有发展潜力的保险产品，我国的护理保险市场会逐步发展并完善。

应把医疗保险和护理保险法制化。首先，建立社会保险体系，坚持社会保险制度法制化。德国社会保险法律已经形成完整的体系，这个体系不仅包括原则性的指导思想，也包括具体细致的制度规定。这种做法体现了法治国家的特征。我国实行依法治国，公民和企业的权利受宪法和法律的保护。因此，社会保险制度法制化是建立规范的社会保险体系所必须遵循的基本原则。从运行层面看，社会保险制度在全国应该是统一的，在长时间内应该是稳定的，只有法律才能保障这个要求。其次，社会保障水平要与国家的经济发展水平相适应。目前我国的经济发展水平不允许为社会提供很高的保障水平。因此，建立国家有限责任、个人保障充分这一可持续并且可承受的社会保障体系是必要的。在一开始建立社会保障体系的时候，就要明确基本思路，尽量明确法定社会福利的范围、程度和占财政负担的比重。再次，要建立高效率、低成本运行的社会保险机构，这是做好社会保险

鉴于我国人口老龄化程度严重、护士就业困难、护理教育重视专业知识，以及医院护理存在效益至上的现状，我们可以从德国的护理保险与护理事业中得到一些启示：第一，在立法和政策制定过程中要充分考虑老龄化和部分就业的社会发展趋势。我国社会老龄化的趋势不可逆转，在人口众多的情况下充分就业也不可能，在当前社会保障制度建设和社会保险立法的过程中，需要对此充分注意；第二，社会保险作为社会保障工作的一部分，属于中央政府职权，应纳入中央财政管理。社会保障面向全体公民，在全国范围内制度、标准都是统一的。因此，中央政府应负责全社会的社会保障工作。可以借鉴德国的经验，但要进行试点，在一些人口老龄化程度严重的大城市，如医疗先进行商业性护理保险的试点，积累经验，然后实行社会化长期护理保险制度。