协议编号：XXXXX

兹有：用人单位-------XXX有限公司(以下简称甲方)与其单位职工-----XX(男，出生年月日：X年X月X日，身份证号码：XXXX，户籍地址：XX省XX市XX村，籍贯：XX，以下简称乙方)自XX年XX月XX日起开始发生劳动合同关系。

X年X月X日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果(身体部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“X级伤残”。

基于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自年X月X日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经向乙方交付“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残补助金”，其数额为乙方本人X个月的工资，即人民币元整(￥)。

第二条：甲方于本合同签署之日起三个月内，应向乙方支付“一次性工伤医疗补助金”和“伤残就业补助金”等工伤待遇，该款项之金额合计为人民币。

第三条：乙方同意甲方分三次支付本协议“第二条”规定的款项，其中本协议签署时支付人民币，X年X月末再支付人民币，X年X月末再支付人民币。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：(盖章)

代表：(签字)

劳动者(乙方)：(签字)

签署日期：年月日

拓展阅读

虽然未签订劳动合同，但劳动者与该公司存在劳动关系，可以申请工伤认定，确定为工伤后，再进行工伤鉴定，根据鉴定级别标准赔偿金额。他提醒，如若未签订劳动合同，欲证明存在劳动关系，需提供劳动关系存在的证据，如证人证言、工作服、出入证、录音、单位盖章的书面资料、考勤记录、病历及发票等。

快速处理的“小工伤”应同时符合下列条件：

(一)伤害事故发生时用人单位及其受伤害职工已参加工伤保险;

(二)伤害事故符合《工伤保险条例》第十四条的规定情形;

(三)职工所受伤害程度较轻，伤情稳定后,达不到《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)规定的伤残等级评定标准;

(四)治疗终结后其医疗费用总额在2000元及以下;

(五)用人单位和受伤害职工对事故性质、事故经过、职工受伤害程度和待遇总金额无异议，均同意申请快速处理。