个人垫支门诊特殊疾病医疗费用报销时需要哪些资料?
来源:互联网
时间: 2023-06-09 21:36:02
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报销时需提供以下资料:
(一)《门诊特殊疾病申请表》(本市须加盖定点医疗机构公章);
(二)《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》(须加盖定点医疗机构公章);
(三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;
(四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);
(五)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票(限在本市定点医疗机构申请,在本市定点零售药店);
(六)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费清单、药品处方、检查报告;
(七)审核期内,参保人员如有住院,须提供住院费明细清单;
(八)患者和代办人身份证原件及复印件;
(九)社会保险卡或参保凭证;
(十)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号;
(十一)安置地卫生、医疗保险(社会保险)经办机构出具的医疗机构等级及定点证明(限异地安置人员);
(十二)二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和6个月内的疾病诊断证明(限异地安置人员)。
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