工伤鉴定申请表样本-法师兄

工伤鉴定申请表样本

来源：互联网时间： 2023-05-07 15:12:58 450 人看过

伤害鉴定申请表（模型）

申请人：

刘XX，性别，X，出生日期：X月XX日，19XX年，汉族，籍贯XX市，地址：XX省XX市长征路春风巷47号，身份证号：*，为本市动物卫生监督办公室工作人员。电话：13647101931

被调查人：

XX动物卫生监督所，地址：XX市相城区虎头山路5号

法定代表人：胡**，党总支书记兼主任

电话：3605147

请求：

请求将申请人2011年11月3日的伤害依法认定为工伤

事实和理由：

申请人刘XX是XX动物卫生监督所的员工。2004年7月进入单位，在XX河检疫分局从事动物卫生监督工作。在2011年11月3日的工作时间内，申请人刘XX在执法过程中受到经营者的暴力，导致申请人刘XX头部左额头过长。5厘米皮肤撕裂，四针。右手小指、食指和中指，手掌尺侧二度烧伤，松节油粘连，全身多处松节油粘连。申请人受伤后，在XX第一人民医院接受治疗。诊断：1.头皮撕裂伤。2.右手二度烧伤。3.全身多处软组织损伤。4.脑创伤反应。住院54天，医疗费用19253元。后来，由于对脑损伤反应强烈，他于2012年2月27日再次前往XX第一人民医院。它被诊断为脑外伤后综合征。医疗费用为291.8元，上述两种治疗的总医疗费用为19544.8元

根据《工伤保险条例》第14条第3款规定，申请人的伤害属于工伤。鉴于被申请人积极申请工伤鉴定，我方根据《工伤保险条例》第17条第2款的规定，依法向劳工部申请对申请人的工伤进行调查核实，我被认定为工伤

因此，我们特此向XX市劳动和社会保障局申请确认。非常感谢

诚恳

申请人（签名）：刘XX

在实践中，申请公司评估是保护员工获得相应补偿的有效突破。我们必须清楚。如果您的情况更复杂，律师协会还提供在线律师咨询服务。欢迎您参加法律咨询

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