申请人：＊＊，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。

被申请人：公司名称

法人代表：＊＊

联系电话：＊＊＊＊＊＊（公司办公室负责与你协商人的电话）

案由：劳动争议纠纷

仲裁请求：

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如：

1先要解除劳动关系；

2一次性伤残补助金；

3一次性就业补助金；

4一次性医疗补助金；

5工伤期间的待遇；

6垫付的医疗费等等，基本上就是这些。

事实与理由：

（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

＊＊县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：＊＊

申请日期

一、工伤认定范围

1．从事本单位日常生产、工作或本单位负责人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系到本单位重大利益的。

2．经本单位负责人安排或者同意，从事于本单位有关的科学实验、发明创造和技术改进工作的。

3．在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的。

4．在生产工作时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的，或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。

5．因履行职责遭致人身伤害的。

6．从事抢救、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的。

7．因公、因战致残军人复原转业到企业工作后旧伤复发的。

8．因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪的，或因突发性疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。

9．在合理时间内其他合理路线的上下班途中发生意外属工伤。

（一）在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中；

（二）在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中；

（三）从事属于日常工作生活所需要的活动，且在合理时间和合理路线的上下班途中；

（四）在合理时间内其他合理路线的上下班途中。（上下班途中受伤指的应当是在合理时间、路线上发生的，且非本人主要责任的交通事故。）

10．法律、法规规定的其他情形。

二、工伤认定申请应当提交的材料

（一）工伤认定申请表；

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

（四）工伤认定申请表填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。