申请人：，女，出生于年月日，汉族，

身份证号：住址：

联系方式：

被申请人：

单位负责人:地址：

联系方式：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由：

xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐

cre的检验结果为675h、尿素氮bn为19.5h。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(cre)正常参考范围：0～159μmol/l。尿素氮(bn)正常参考范围：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮与肌酐比值(bn/cre)正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0:30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：

xx年xx月xx日

申请人的受托人：

联系方式：

一、XX医院第二次住院(8月17日-10月23日)：

15年8月17日手术前讨论小结中术前诊断为：陈旧性肩关节脱位、右肩肱骨大结节撕脱骨折(见8月17日手术前讨论小结)。于2015年8月17日下午行切开复位术。术中检查发现右肩关节陈旧性前下脱位，骨质极疏松，大小结节撕脱骨折，肩盂关节面及肱骨头关节面破坏严重，复位后肱骨颈部分缺损。手术后患者于2015年9月到XX人民医院做CT和X线复查，术后其肩关节功能丧失，已造成不可逆转性后果。

综上，XX医院在诊疗过程中有过错，违反诊疗常规，且有篡改病例行为，其行为已经给患者造成右手肩关节功能丧失的严重后果。

申请人保证以上陈述内容的真实性！请求XX市医学会秉公鉴定，弘扬正义，依法维护申请人的合法权益。

此致

XX医学会

申请人：