参保居民在看病时，应凭“南京市民卡”到社区医院或市属专科定点医院就诊。需要到三级综合医院看病的，应先到社区医院凭“南京市民卡”办理转诊手续后，再凭“南京市民卡”到三级医院就诊。学生儿童还可直接凭“南京市民卡”到市儿童医院或本人参保时选择的一家设有儿童专科的综合医院就诊。

注意：居民不持“南京市民卡”或未经转诊直接到三级综合医院看病发生的医疗费用全部由本人自行承担，不享受医保相关待遇。

2、如何办理转诊

参保居民因病情需要到三级综合医院治疗的，应凭“南京市民卡”在社区医院通过医保系统办理转诊手续后，再凭“南京市民卡”到三级综合医院就诊，转诊时限一般为1个月，若参保居民在此期间因病情需要到市内其他三级综合医院就诊的，须到原办理转诊手续的社区医院注销原转诊记录后，重新办理转诊手续。

3、居民看病或住院发生的医疗费用如何结算

参保居民看病或住院发生的医疗费用，凭“南京市民卡”直接与医院结算。个人只需付清自付自理费用，统筹基金支付部分不需个人垫付，由市医保中心与医院结算。

注意：居民在非医保定点医院或未刷“南京市民卡”发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人自理。

4、参保居民长期在外地居住，发生医疗费用如何结算

(1)办理登记备案手续。居民参保后长期在外地居住的，应携带居住地的《暂住证或学籍证明，到户籍地所在的街道劳动保障所办理登记备案手续，并在暂住地选择一家当地医保定点医院作为自己就诊的定点医院。

(2)医疗费用结算。长期驻外人员发生的住院、门诊大病(应先办理相关准入手续)医疗费用，由本人先行垫付，治疗结束后，凭“南京市民卡”、身份证以及医疗费用发票原件、明细清单、出院小结等到户籍所在地的街道劳动保障所办理零星报销。

注意：未按规定办理长期驻外登记备案手续及在非本人选定的医院发生的医疗费用均由参保人员个人自理。

5、参保居民转外地医院治疗，发生医疗费用如何结算

(1)办理登记备案。因病情确需转往外地医院(限北京、上海)就诊的，须由本市三级医院主任医师会诊，并填写《转外地就诊申请表，经医院医保办审核盖章后，到户籍所在地的街道劳动保障所办理登记备案手续。

(2)医疗费用结算。转外地就医发生的住院费用，由本人先行垫付，治疗结束后，凭“南京市民卡”、身份证以及医疗费用发票原件、明细清单、出院小结等到街道劳动保障所办理零星报销。

注意：未办理登记备案自行到外地医院就诊，发生的医疗费用由参保人员个人自理。

6、哪些情况可以办理医疗费用零星报销

(1)长期驻外人员在外地定点医院发生的门诊大病和住院医疗费。

(2)转往外地(限北京、上海)住院发生的符合规定的医疗费。

(3)本地因急症抢救并转住院或死亡发生的门诊抢救医疗费。

7、如何办理零星报销

(1)办理地点。符合零星报销的参保居民可到户籍所在地的街道劳动保障所办理。

(2)办理时需携带的材料。“南京市民卡”、身份证以及医疗费票据原件，报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、抢救费用还需携带门诊病历、双处方底联、检查化验单。

注意：以上报销材料请自留复印件。

8、参保居民能享受哪些医保待遇

(1)普通门诊。在一个自然年度内，“居民”看门诊300元以内的费用由个人承担，300-800元之间的费用，在社区医院就诊的补助60%，在其他医院就诊的补助50%;80周岁以上居民，在社区医院就诊的补助65%，在其他医院就诊的补助55%，800元以上的费用由个人承担。“学生儿童”看门诊0-300元的医疗费用，在社区医院就诊的补助60%;在其他医院就诊的补助50%，300元以上的费用个人承担。参保居民在外地就诊发生的门诊费用，基金不予补助。

(2)门诊大病。“居民”包括恶性肿瘤放化疗(仅指放化疗，一般为6个月)、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗和肾移植手术后的抗排异治疗三种门诊大病。“学生儿童”还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，共六种门诊大病。

患有门诊大病的参保居民，需携带本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表，到区社会保险管理服务中心办理门诊大病准入手续。

在门诊进行门诊大病病种专项治疗的，免起付标准，医保范围内的费用，“居民”基金支付80%;“学生儿童”基金支付85%。

(3)住院。医保范围内的医疗费用，起付标准以内的由参保人员个人承担，起付标准以上的由基金按比例支付。“居民”起付标准三、二、一级医院分别为900、500、300元，基金支付比例分别为65%、80%、85%;“学生儿童”起付标准三、二、一级医院分别为500、400、300元，基金支付比例分别为80%、90%、95%。

在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

因精神病病种或门诊大病病种住院治疗的，免收住院起付标准。

(4)意外伤害。“学生儿童”因意外伤害发生的门诊医疗费用，按照住院基金支付比例支付，凭相关医疗费用票据到街道劳动保障所办理零星报销。

(5)住院医疗费补助。符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助45%，补助金额最高不超过4万元/人·年。80周岁以上人员，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助50%，补助金额最高不超过4万元/人·年。

(6)生育。符合生育规定的参保居民，应凭“南京市民卡”、结婚证、社区居民委员会出具的符合计划生育的相关证明，先到户籍地所在的街道劳动保障所办理生育登记手续。就诊时须出示“南京市民卡”，发生的产前检查和分娩费用直接与医院结算。产前检查费用基金按40%支付，最高支付300元，住院分娩费用按照住院费用标准支付。

(7)基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第1年，其住院、门诊大病、门诊和生育医疗费用，基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。