【参保人员待遇】
参保人员参保缴费后自本年10月1日至次年9月30日期间,凭医保卡、社会保障卡、身份证(18周岁以下参保人员可凭户口簿,以下简称:有效证件),可享受下列待遇:
①住院报销待遇②特殊病门诊待遇③普通门诊待遇④生育费用补助待遇⑤残疾人装配辅助器具补助待遇
●1.住院报销待遇
一级医院住院:
医保范围内费用超过200元(起付标准)以上部分报销90%;
二级医院住院:
医保范围内费用超过400元(起付标准)以上部分报销80%;
三级医院住院:
医保范围内费用超过600元(起付标准)以上部分报销70%;
异地(转院及异地急诊)住院:
医保范围内费用超过600元(起付标准)以上部分报销50%。
住院起付标准和基金支付比例详见下表:
医疗机构普通居民起付标准(门槛费)在校学生少年儿童及18周岁以下居民起付标准基金支付比例(报销比例)
三级医院60030070%
二级医院40020080%
一级医院20010090%
异地就医60030050%
1、一个结算年度内,参保居民住院、门诊特殊病和普通门诊的累计基金最高支付限额为16万元。
2、使用乙类药品和诊疗项目,需个人先自付一定费用。
●2.特殊病门诊待遇
参保人员患有冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肝硬化、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、癫痫、丙型肝炎、前列腺癌(内分泌治疗)、膀胱肿瘤(灌注治疗)、肝移植术后、造血干细胞移植术后、康复治疗、慢性乙型肝炎(抗病毒治疗)、小儿脑瘫等27个病种,经申请确认后,享受每月限额下60%至80%的报销待遇。
●3.普通门诊待遇
参保居民在社区卫生服务中心门诊发生的政策范围内的医疗费,统筹基金支付50%(在其他居民定点医院发生的普通门诊不享受此待遇)。单次就医费最高报销限额为40元。一个年度内最高报销限额为160元,其中:男满60周岁和女满55周岁以上的参保居民最高报销限额为240元。普通门诊的报销不设病种限制,医疗费用直接在社区卫生服务中心结算。
●4.生育费用补助待遇
符合计划生育政策的参保居民生育,顺产(含助娩产)补助600元、剖宫产补助1200元。
●5.参保残疾人装配辅助器具补助待遇
参保居民中持有残疾证的下肢残疾人、7周岁以下听力障碍儿童,在我市残疾人装配辅助器具定点机构装配下肢假肢、配备助听器给予补助。每5年对持证下肢残疾人装配的普通大腿假肢每具补助2000元,小腿假肢每具补助1000元,7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助2400元。
【报销办理须知】
●1.本地住院就医
参保人员应在定点医疗机构就医,持有效证件在医院办理医保住院手续,所发生的医疗费用出院时在医院直接报销结算。不在定点医院就医或不在医院办理医保住院手续的,所发生的医疗费用不予报销。
●2.特殊病门诊待遇的申请办理
参保人员填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》,并附近期相关病历、医学检查报告单,报合肥市医保中心特殊病鉴定办公室,由合肥市医保中心组织医疗保险专家进行鉴定,符合条件的发放《门诊特殊病治疗卡》,凭卡享受特殊病门诊待遇。鉴定每三个月组织一次。
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