原告:_________________________________________________________
被告:_________________________________________________________
案由:_________________________________________________________
诉讼请求:_____________________________________________________
事实与理由:___________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________
证据和证据来源,证人姓名和住址:_______________________________
此致
_____________人民法院
起诉人:
年月日
附:本诉状副本_______份。
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