【案例介绍】
2003年于某与保险公司订立健康保险合同，被保险人为于某，保险期限为终身。2009年12月原告申请新增附险，险种简称：意外医疗;保额2万......。附加意外伤害医疗保险条款(以下简称保险条款)与本案有关的约定：2.2保险责任：在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：意外伤害医疗保险：被保险人因遭受意外伤害(见7.2)并进行治疗，我们就其事故发生之日起180天内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。2.3责任免除：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：......(8)椎间盘出症............7.2意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
庭审中于某口述2013年5月26日，于某骑电动自行车下雨路滑跌倒在自家门前，被旁人救起就医。
2013年5月26日于某去甲市人民医院就医，当日门诊病历、诊断证明书显示软组织损伤，请口腔科、骨科会诊，6月10日诊断证明显示颈椎间盘突出症，甲市人民医院外科入院记录显示现病史：患者一周前由于头晕有摔伤病史，后出现颈背部疼痛及双前臂痛麻等症状，既往史一般健康状况：良好，出院日期为同年6月10日。同年6月24日于某就诊于乙医院，出院小结显示：入院诊断：脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)，脊髓型颈椎病。出院诊断：脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)，脊髓型颈椎病;入院时主要症状及体征：患者一月前头晕不慎在水沟旁边跌倒，双下肢自感麻木不适，患者为求诊治就诊于甲市人民医院，......诊断为颈椎间盘突出症收治入院......患者为求进一步诊治，就诊于我院门诊，拟诊断为外伤性颈脊髓损伤收治我院......。
2013年9月保险公司以于某申请理赔事由不符合意外医疗保险的条件为由做出了拒赔决定。于某就产生的医疗费向法院提起诉讼要求被告赔付。一审法院认为本案属于意外伤害医疗保险的赔偿范围，支持原告的诉讼请求。被告不服提出上诉。二审法院经过审理，驳回上诉，维持原判。
【法官讲法】
意外伤害医疗保险负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，一般作为意外伤害保险的附加责任险。该保险通常采用补偿方式给付医疗保险金。保险合同中不但规定保险金额，还规定治疗期限。
根据我国《保险法》，在保险合同合同有效期内，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内身故的，保险公司按意外伤害保险金额给付身故保险金，保险责任即行终止。被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内身体残疾的，按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾的，保险公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险公司仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
根据保险条款规定，保险公司仅对意外伤害进行理赔。意外伤害必须符合以下要件:一是突发的，指在瞬间造成的事故，没有较长的过程，如落水、触电、跌落等。二是意外发生的，指被保险人未预料到和非本意的事故，如飞机坠毁等。三是非疾病的，疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体自身产生的结果，不属于意外事故。
本案中保险公司拒赔的主要理由是：原告病历中显示因头晕不慎摔伤，头晕不符合条款中意外伤害定义中外来的、非疾病的，另原告诊断证明显示原告患有颈椎病，该病是长期造成的，很可能是颈椎病导致头晕。
对此，法院经审理认为：
1、头晕是一种生理反应，并不必然是疾病引起的，保险公司亦未提供证据证明于某头晕是自身颈椎病造成的，也未举证证明头晕是由于某患有的其他疾病引起的;
2、于某受伤当天即去当地甲市人民医院就诊，门诊病历显示病史：一小时前因外伤致全身多处疼痛;初步诊断：软组织损伤请口腔科、骨科会诊，上述证据可以证明于某在2013年5月26日中午摔伤的事实。
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医疗保险如何申请意外伤害医疗保险金?据了解，申请意外伤害医疗保险金的流程有四步：流程一：出险后报案不管是外出旅游，还是走亲访友，如果您不幸发生了意外事故，除了报警和申请救护外，还要尽快将自己的事故情况报给保险公司，在保险公司备案，以便在申请保险金时查询。一般来说，保险公司都要求参保人出险后的三天以内，以书面或电话的形式，通知保险公司备案;如果参保人因急诊或其他特殊原因，不能及时通知保险公司的，可酌情延长报案期限。流程二：备齐理赔材料参保人在治疗期间，可让家人准备保险理赔相关材料，如保险单、保险费收据以及其他保险凭证;以及事故发生时，公安机关开具的事故证明，被保险人或保险受益人的身份证和户口薄等身份证明材料;还有被保险人在治疗期间所花费的医药费原始单据、结账单明细表、医院诊断证明书等医疗材料。流程三：提出理赔申请当被保险人备齐相关理赔材料后，可在治疗期间或康复后，向承保的保险公司提出理赔申请。如被保2023-05-09312人看过 -
医疗保险意外伤害医疗保险负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，一般作为意外伤害保险的附加责任险。该保险通常采用补偿方式给付医疗保险金。保险合同中不但规定保险金额，还规定治疗期限。下面我们来看看其具体范围是什么吧!保险责任范围在本合同有效期内，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内身故的，本公司按意外伤害保险金额给付身故保险金，保险责任即行终止。被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内身体残疾的，本公司按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾的，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。除外责任意外伤害保险的除外责任就是保险公司不应该承2023-05-08386人看过 -
意外伤害保险摔门牙可能是一种意外伤害。根据个人意外伤害保险条款，如果因意外事故导致牙齿损失，且伤残鉴定为10级，则可以获得意外伤残赔付。治疗费用、止血、消炎等费用也可以用意外险报销。若事先未签订保险，则将无法获得赔付。摔门牙是一种意外伤害，根据具体情况，个人意外伤害保险可能会给予赔偿。如果因为意外事故，导致掉了8颗牙齿，并且被伤残鉴定为10级伤残，这时候可以获得意外伤残赔付。而牙齿治疗的费用，止血、消炎等，可以用意外险报销。如果事先没有签订保险，就没有任何赔付。 意外门牙摔伤，如何获得保险赔偿？意外门牙摔伤,如何获得保险赔偿?在意外中,我们的门牙受到了摔伤,可能会对我们的生活造成很大的影响。在这种情况下,我们可能会想要获得保险赔偿。那么,我们该如何操作呢?首先,我们需要了解我们的保险政策。大多数 insurance 政策都包括意外伤害保障,因此,我们需要查看政策中的具体规定。通常,这些政策会规定在多长2023-08-29125人看过 -
工伤保险因工作原因晕厥摔伤可以报工伤。《工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。2023-06-14180人看过
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保全百万医疗险一般都会有免赔额度，只有超过免赔额度的住院费用才能报销。任何险种都有自己的保障范围，像百万医疗险，主要保障住院和门诊。对于重大意外医疗产生的治疗费用通过社保报销后，剩余的需赔额度要超过百万医疗险的免赔额度才可以获得赔付。百万医疗险一般都有几百万的额度，同时免赔额也比较高，通常是1万元。一、农村医疗保险与社保冲突如何处理冲突，农村合作医疗保险是限于农村户口的人参加的，而社保是城镇职工参加的，二者参保对象并不相同，一个人不能同时拥有你农村户口和城市户口。报销都是凭发票来的，只要在其中一处报销过了，到另一处就不同意再报销了。但一般来说社保的医保报销比例和总额度都比农村合作医疗高，所以首选都是用社保，剩余的部分如果参合地同意的话，还可以得到一些报销，不同意也没办法的。二、医保和商业保险同时给了看病后可以报销吗？由于社保优先商业医疗保险的报销原则，在报销时，社会基本医疗保险报销之后，剩余的2023-04-06118人看过 -
可以。意外伤害造成骨折要结合伤情，看骨折是否构成伤残等级，才能确定具体的赔偿具体数额。具体包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、财产损失的实际赔偿金额、后续治疗费、辅助器具费、精神损害赔偿等。一、交通事故骨折保险公司赔偿多少要看具体骨折部位，是否可以构成伤残等级。进行伤残等级鉴定以及误工护理营养期限鉴定，然后起诉对方及其保险公司要求赔偿。申请做伤残鉴定，根据伤残等级来计算伤残赔偿金等相关费用；1级伤残为上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准乘以20年再乘以100%，2级伤残则乘以90%，依此类推，9级伤残乘以20%，10级伤残乘以10%。要求对方赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，被扶养人生活费，精神赔偿金，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔2023-03-19365人看过 -
故意犯罪工作时头晕算工伤吗？如果诊断结果中有眩晕引起的外伤，可以算作工伤，但如果诊断结果仅为脑出血、脑梗死等疾病，48小时内未死亡，不能认定为工伤具体参考文献如下：1。职工有下列情形之一的，按照《工伤保险条例》第十四条的规定认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所因工负伤。第十五条职工有下列情形之一的，视为工伤：工伤：（一）在工作时间和工作岗位上突发疾病死亡，或者在48小时内抢救无效死亡第四条社会保险行政部门认为下列情形属于工伤的，人民法院应当予以支持：（1）根据1月1日实施的新修订的《工伤保险条例》，劳动者在工作时间和工作场所受伤，用人单位或者社会保险行政部门没有证据证明是非工作原因造成的，2011年，工伤一般包括工伤和职业病，有下列情形之一的，应当认定为工伤：工伤保险条例第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所，因工意外伤害【前提是“工作时间”和“工作场所”2023-05-02309人看过 -
计划生育医疗损害鉴定材料主要包括以下材料：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件。（二）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件。（三）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。合作医疗意外伤害能报销多少1、门诊补偿：1村卫生室及村中心卫生室就诊报销60％，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。2镇卫生院就诊报销40％，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。3二级医院就诊报销30％，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。4三级医院就诊报销20％，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。5中药发票附上处方每贴限额1元。6镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。2、住院补偿1报销范围：A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、2023-07-29293人看过
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工伤保险在单位工间时间休息受到事故伤害的算工伤。条例第十四条第一款规定：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤一、两会期间出差维稳突发脑出血算工伤吗?算。《工伤保险条例》第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。二、外卖送餐员发生交通事故能认定工伤吗能认定工伤。根据《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：一、在工作时2023-06-20192人看过 -
保险人1、办理住院手续的时候：有医保的患者，要出示身份证、医保证、然后办理住院手续，登记住院。这样才能保证在医院的部分开销纳入医保报销范围。2、意外医疗保险的报销主要有四步，首先要第一时间告知保险公司详细经过，第二步是准备好相关的理赔资料，第三步是保险公司审核理赔资料，最后获得保险款项。而在申请意外医疗保险报销的时候，被保险人一定要确保发生的意外必须是非本意的、非疾病的、突发的、外来的。另外，这部分医疗费用必须是由意外事故引起的，如中暑、猝死、妊娠、食物中毒等事故不在意外医疗保险的承保范围内，因此也无法报销其引起的相关医疗费用。异地意外摔伤医保报销根据城镇居民医疗保险政策规定，参保人在异地就医须事先到参保地医保经办机构登记，备案（急诊患者在外地发病需及时到医院住院治疗的，在住院后三天内向参保地医保经办机构电话申报备案），其医药费先由个人全额垫付。《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不2023-08-0469人看过 -
医疗保险可以报销，住院费不属于以下几类不纳入基本医疗保险支付范畴：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。自己骑车摔伤算不算工伤不算根据《工伤保险条例》第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。《中华人民共和国社会保险2023-07-16151人看过 -
合同条款一、什么叫意外伤害医疗意外伤害险是指因为发生意外，导致被保人身体受到伤害或者身亡的事件，一般是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，根据受到伤害的程度进行赔付。意外医疗险是指在保险期间内，被保险人因为发生了保险合同中规定的意外事故而产生的必要并且合理的医疗费用，保险公司会按照合同约定的范围和金额，对这部分医疗费用给付一定的保险金。二、意外伤害医疗保险是什么相对于意外伤害医疗，意外伤害保险对于大家来说更为熟悉，因为它保障的范围较为广泛，具体保障包括被保险人因意外受到的伤害、被保险人残疾或者死亡。意外伤害保险的给付方式为定额给付，当保险责任成立时，保险人按照保险合同给付死亡或者残疾保险金。意外分为大意外和小意外：大意外指的是意外伤害保险，因为意外事故造成死亡或者残疾，可以一次性拿到保额约定的身故保险金或者按残疾程度比例拿取残疾保险金；小意外是意外伤害医疗保险，因为意外事2023-06-1691人看过
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农村低保新农合门诊报销比例（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60％，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。（2）镇卫生院就诊报销40％，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。（3）二级医院就诊报销30％，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。（4）三级医院就诊报销20％，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。（5）中药发票附上处方每贴限额1元。（6）镇级合作医疗门诊报销年限额5000元。摔伤农村合作医疗报销比例是多少摔伤农村合作医疗报销比例如下：1、新农合大病报销比例：（1）门诊统筹乡、村补助比例分别提高到百分之65、百分之75；（2）一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线；（3）二级医疗机构补助比例提高到百分之75到百分之80；（4）三级医疗机构补助比例提高到百分之55到百分之60；2023-07-02360人看过 -
保险公司合作医疗意外伤一般是报销的，但是第三方造成的意外是不在新农合报销范围内的。新型农村合作医疗报销范围为：参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）意外伤害的保险范围意外伤害保险期限指的是保险合同中明确规定的保险有效时间。也就是投保人投保之后，保险从生效那一刻开始，到终止的日期。如果投保人在这段时间以外，遭遇到任何的意外伤害，或者由此产生的任何费用，保险公司不予理赔。而如果是在保险期限中发生了意外伤害，保险公司就要在规定的范围内进行保险金的理赔。《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家2023-07-03429人看过
医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。... 更多>
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投保多份意外伤害医疗保险如何赔偿江西在线咨询 2022-10-09多份医疗险可以累积赔付，但是赔付的费用不会超过你花费的费用，免赔额以外的部分是100%全部赔付。意外险，分意外伤残保险和意外医疗保险两种，其次还应该有住院日额补助或意外住院日额补助。意外伤残保险，是按治疗180日后进行伤残鉴定，按比例报销（所有保额可累加）意外伤害医疗保险，部分可在社保报销，大部分只能在商业保险公司报销。无论在几家公司投保，最终是在累计限额内报销，是以不获利为原则的，以补偿实际医疗
