工伤认定申请书范文

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××交通事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

交通事故工伤认定需要提供材料

1、填写《工伤认定申请表》和《工伤申报证据清单》；

2、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明(如：工资卡明细单、工资条、胸卡、考勤卡等复印件，原件需同时带好)；

3、受伤者身份证复印件；

4、首次门诊病历及拍片报告复印件或出院记录复印件，死亡的还需提供医学死亡证明、死者户籍所在地公安部门出具的户籍注销证明)；

5、属于因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，需提交由用人单位开具的派工单或出差通知书或其他能证明因工外出的原始证明材料；

6、属于上下班途中受到机动车事故伤害的需提交：上下班的作息时间表；单位至家中正常路线图；个人机动车发生交通事故的，需提供本人机动车复印件。属于暂住本市人员，还应提供租房协议或房东出具的租房证明、房东联系电话及其身份证复印件。

7、需提交公安交警部门出具的《交通事故责任认定书》，属于单方交通事故的，也应提交公安交警部门出具的交通事故证明。

8、属于交通事故肇事方逃逸的，需提供公安交警部门出具的《交通事故逃逸证明》。

9、受伤职工的劳动保障卡复印件，若为非本市户籍人员还需提交暂住证原件和复印件，并在《工伤认定申请表》备注一栏中注明劳动保障卡号和暂住证编号，未办理劳动保障卡的员工请先到本局结算中心大厅或企业所在地的劳动保障所办理劳动保障卡后再申请工伤认定。

10、证人证言2份及证人身份证复印件各1份

哪些交通事故不能认定为工伤

职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：因犯罪或者违反治安管理伤亡的。

根据我国《行政处罚法》等法律规定，治安管理处罚机关是公安机关，是否违反治安管理应当由公安机关的治安处罚决定来判断。工伤认定部门是劳动保障部门，没有对行政相对人作出“违反治安管理”的结论。所以，如果工伤认定部门作出“违反治安管理”的结论并据此认定“非工伤”，就显然没有法律依据。

《安全法》第七章中，以例举的方式规定了各种违反道路交通安全的行为，其中就包括无证驾驶车辆的行为。

《道路交通安全法实施条例》第一百零二条规定：“违反本条例规定的行为，依照道路交通安全法和本条例的规定处罚。”