林检告字（）第（）号

告知时间：________年_____月____日____时____分至____时____分

告知地点：___________________________

告知人姓名：__________________________

告知人单位：__________________________

执法证号：____________________________

被告知人姓名：________________________

性别：________________________________

年龄：________________________________

身份证号：____________________________

电话：________________________________

工作单位：____________________________

通讯地址：____________________________

邮编：________________________________

告知内容

你（单位）于_______年______月______日___________________________________，其行为违反了______________________________应受到____________________________________的处理。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定，你（单位）有申辩和陈述的权利。如你需要申辩和陈述，请于______年___月___日前来进行申辩和陈述，逾期不申辩和陈述以及本人不需要申辩和陈述的，不影响我单位依法对本案作出处理。

问：对以上告知内容你听清楚了吗？

答：__________________________________

问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？（听证告知的，无需填写此问答）

答：__________________________________

告知人：_______________

被告知人：_____________

______年______月_____日

注：一式二份，被告知人一份，单位一份。