河源医疗保险报销范围是怎样的？有什么样的程序

2016－2017河源市新农合医疗报销范围

一、参加对象

参加对象：凡不享受职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的本县常住农村居民，均可以家庭为单位自愿参加。全县统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。

二、基金分配与补偿办法

（一）基金分配

合作医疗基金中门诊统筹基金占8．92％、住院统筹基金占78．78％、一般诊疗费占4．46％、风险基金占0．7％、大病保险基金占7．14％。

1、报销标准

（1）门诊补偿

从每人的筹资总额中提取50元计入门诊统筹费用补偿，乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的门诊费用按50％的标准给予补偿，参合农村居民每日发生的门诊医药费补偿封顶线村级为12元，乡级为15元，每年每人门诊统筹补偿封顶线为150元。

（2）住院补偿起付线：乡、县、市、省、省外三级及以上分别为100元、300元、1500元、2500元、4000元。（补充：县中医院为200元）补偿比：乡、县、市、省、省外三级及以上分别为95％、85％、65％、55％、45％。（补充：县中医院90％）说明：封顶线每人每年15万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。安新县中医医院补偿标准根据文件适当调整。

（3）特殊病种大额门诊补偿

2016年，我县将糖尿病（合并严重并发症）、高血压Ⅲ期、脑血管后遗症（有严重功能障碍）、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎（严重）、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、风心病、活动性结核病、帕金森病、肝硬化（肝功能失代偿）、心肌梗塞、系统性红斑狼疮、癫痫病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、血友病、终末期肾病、白血病、恶性肿瘤放化疗、精神病22种特殊病种纳入了大额门诊定额补偿范围。前18种不设起付线，补偿比例50％，封顶线为6000元；终末期肾病县级起付线300元，补偿比例85％，市级起付线1500元，补偿比例65％，省级起付线2500元，补偿比例55％，恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病应比照住院病人补偿办法予以补偿并执行年度累计计算包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿和二次补偿等封顶线15万元。

（4）住院分娩及白内障复明手术定额补助

符合国家计划生育政策的正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。病理性剖宫产按每例1200元的标准给予补助。选择性剖宫产按正常产住院分娩予以补助。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫生计生委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。

（二）补偿办法

1、补偿范围

（1）参加新型农村合作医疗农村居民因发生自然疾病，在县内定点医疗机构就诊及经批准转院到省内定点医疗机构和省外非营利性医疗机构住院的药费、检查费、住院费、手术费、治疗费等按本方案和《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典（2014版）》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。

（2）各级定点医疗机构的用药范围按照《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典（2014版）》执行，县级定点医疗机构可报销药品的费用必须达到《目录》内药品的95％以上，乡级达到100％。

（3）诊疗过程中发生的各项医疗收费必须严格执行国家物价部门制定的统一收费标准。

2、相关规定

（1）参合农村居民县内就诊可自由选择定点医疗机构，到县外的省内医疗机构住院必须到新农合定点医疗机构就诊，并遵循逐级转诊的原则，以节省卫生资源和医疗费用。

（2）参合农村居民在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊所发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。

（3）实行异地同级新农合定点医疗机构统一补偿办法。参合农村居民到相邻县定点医疗机构住院按县内同级别定点医疗机构补偿标准报免，并严格执行协议条款。

（4）关于意外伤害的补偿。交通事故、医疗事故、打架斗殴、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀产生的医药费用，新农合不给予补偿。对参合农村居民在生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药、鼠药、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等产生的医疗费用应按规定予以补偿。

（5）跨年度费用报销，2015年住院而2016年1月1日后出院的患者按新补偿方法执行。

（6）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除；同一参合农村居民同年度因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。

（7）对符合国家计划生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

（8）有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：接受的医疗服务有专项资金补助的；接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（9）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点。中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目）的补偿比例提高10个百分点。基本药物和中药不重复提高补偿比例。提高补偿比例后上限不得超过100％。

（10）推行省级定点机构出院即时结报。

（11）重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。

（12）继续执行域外就医转诊管理办法，参合农村居民患病住院办理正常转诊手续的，按照《安新县2016年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案》予以补偿。参合农村居民非正常转诊和未转诊直接到县外医疗机构住院的，补偿时在该医疗机构补偿比例基础上分别降低5％和10％予以补偿。

（13）大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务，2016年按每参合农民40元提取。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。

（14）一般诊疗费按每参合农村居民每人每年25元提取，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。

三、不予补偿范围

在非定点医疗机构就医或住院及自请医生会诊、手术所发生的医疗费用。自购药品、《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典（2014版）》以外的及出院带药量超过7天的药物费用和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》以外的医疗费用及非功能性整形美容等农合规定不予报销的项目。计划外生育所发生费用；出国和赴港澳台地区发生的费用；各种医疗技术鉴定，司法鉴定、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定发生的费用；明显无住院指征而收住院发生的费用；住院病人不遵医嘱，拒不出院所产生的费用。

四、补偿程序

（1）门诊补偿：参合农村居民门诊就医时，持《农村合作医疗证》、身份证和户口本在定点医疗机构按补偿规定直接报销。

（2）住院补偿：参合农村居民在县内定点医疗机构住院持合作医疗证、身份证（与病人比对是否同一人）、户口本等证明本人身份的有效证件先登记后就诊、出院时凭《合作医疗证》、身份证、户口本等证明本人身份的有效证件和住院收费收据（原件）住院费用清单（加盖医疗机构收费章）、诊断证明到该院合作医疗即报处办理补偿手续。急危重症患者可先就诊，后登记。

（3）特殊病种大额门诊补偿：

参合农村居民特殊病种的确定，个人提出申请，经县级卫生行政部门组织的特殊病种鉴定小组确定。对确诊的特殊病种病人到县合管中心登记备案，纳入特殊病种大额门诊统筹参合农村居民名录，享受特殊病种补偿待遇。为方便群众报免慢病医疗费用，凡在县合管中心登记备案的患者，凭本人的《农村合作医疗证》、身份证和户口本原件及复印件和到乡级以上定点医疗机构就医时门诊处方及报销凭证，到乡镇定点医疗机构或县级定点医疗机构即报处进行补偿。县外患者到县合管中心进行补偿。

（4）参合农村居民在定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付。报免情况经乡镇办事处、县合管中心逐级审核、县财政部门复核、银行核实后将应报免的费用直接拨付到定点医疗机构帐户。定点医疗机构有关人员要按规定认真填写《农村合作医疗证》，因定点医疗机构审核把关不严造成的违规费用，由定点医疗机构负担。

（5）赴县外治疗费用的补偿。

经批准转到县级以上医疗机构住院的要及时办理转诊手续，由病人或其家属到县合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，急危重症患者、外出打工、因事外出患急病直接到县外医疗机构住院治疗的，患者或其家属及时向县合管中心报告，于就诊5个工作日内，由本人或家属持《农村合作医疗证》、村委会证明、身份证和户口本、诊断证明到县合管中心补办审批手续；在出院后15日内，必须由本人或家属持《农村合作医疗证》、身份证和户口本、住院病历复印件（加盖医疗机构公章）、住院收费收据（原件）、总费用清单、诊断证明、转诊证明到县合管中心办理报销手续，如有特殊情况，提前向县合管中心联系，否则不予报销。在市级定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付，实行即时结报。

通过上述的了解，相信大家对河源医疗保险报销范围已经有所了解，对于参加医疗保险的人员，因发生自然疾病，在定点医疗机构就诊所产生的药费、检查费等，按照国家有关部门的收费标准，进行相应的报销，但是需要知道的是，定点医疗机构的用药范围必须是在可报销的范围内，否则其费用就需要自己承担。