一、个人劳动仲裁申请范本

申请人：_________，身份证号：__________，住住址：____________，通讯方式：____________，代理人：_________，电话：_____________。

被申请人：_______________劳务有限公司（劳务派遣单位）

法定代表人：________，职务：________，住所地：____________，通讯方式：_________。

被申请人：____________建设工程有限公司（用工单位）

法定代表人：__________，职务：_________，住所地：___________，电话：___________。

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付申请人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被申请人支付申请人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）。

3、请求裁决被申请人支付申请人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

4、请求裁决被申请人补交申请人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

5、请求裁决被申请人向申请人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

6、请求裁决被申请人支付给申请人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

7、请求裁决被申请人支付申请人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元

事实与理由：

2008年2月申请人应聘到___________劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009年3月申请人被__________劳务有限公司劳务派遣到____________建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为左足跟骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2010年6月8日被________市劳动能力鉴定委员评定为工伤伤残9级。2010年5月3日经____________司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元。根据以下法律法规被申请人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条被申请人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_____________

_________年________月________日

二、个人劳动仲裁申请的程序

1、申请与受理。

仲裁委员会处理劳动争议案件必须有当事人的申请，否则，仲裁委员会无权仲裁该案件。

根据《劳动法》的有规定，提出仲裁要求的一方当事人，应当自劳动争议发生之日起60日内向劳动争议仲裁委员会提出书面申请。当事人因不可抗力或者其他正当理由超过规定的申请仲裁时效的，仲裁委员会当受理。

2、劳动仲裁程序审查受理。

3、劳动仲裁程序仲裁准备。

4、劳动仲裁程序仲裁审理。

三、个人劳动仲裁申请应提交的材料有哪些

1、劳动仲裁申请书（详细陈述申请事项事实理由，一式两份或按被申请人人数提供）；

2、申请人身份证明及复印件；

3、有委托代理人的，需当面签定并提交《授权委托书》，注明委托事项，同时提交受委托代理人的身份证复印件。如委托人的代理人是律师事务所派出的执业律师，应提供执业律师的证件复印件：如委托人的代理人是公民，应提供与委托人签订的不收费代理协议书，以及代理人和委托人之间的关系的法律资料；

4、被申请人工商注册信息资料；

5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料；（证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作证、厂牌、工卡、工资表（单）、入职登记表、押金收据、以及被处罚凭证和被开除、除名、辞退、解除（或终止）劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件；

6、《提交证据材料清单》一式两份。