分析城镇职工医疗保险报销的实际情况
来源:法律编辑整理 时间: 2023-11-13 19:30:18 150 人看过

用人单位和职工在办理基本医疗保险登记手续并缴纳基本医疗保险费后,医疗保险经办机构会建立个人账户并发放相应的凭证。个人账户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段的比例划入个人账户。

用人单位和其职工在办理基本医疗保险登记手续并缴纳基本医疗保险费后,医疗保险经办机构会为他们建立个人账户,并发放相应的凭证。个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户;

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户;

35岁以下的职工,按上年度本统筹区人均缴费基数的1.3%;

35岁至44岁的,按上年度本统筹区人均缴费基数的1.5%;

45岁以上的,按上年度本统筹区人均缴费基数的1.7%;

退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4%。

城镇职工医疗保险如何报销?

根据《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第二章第十条,城镇职工医疗保险费由用人单位和个人按照国家规定共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率原则上控制在本人工资收入的2%左右。

在城镇职工医疗保险中,参保人员发生的医疗费用,符合医疗保险支付条件的,由医疗保险经办机构支付。医疗保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

同时,《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第二章第十一条也明确规定,参保人员有下列情形之一的,医疗保险经办机构不予支付:

(一)医疗费用不符合医疗保险支付条件的;

(二)医疗费用实际应由第三人负担的;

(三)医疗费用应当从工伤保险或者生育保险基金中支付的;

(四)属于诊疗项目、医疗服务、药品等医保目录范围以外,且医疗费用实际无法支付的。

另外,《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第二章第十二条规定,参保人员住院治疗,其医疗费用符合医疗保险支付条件的,其住院费用可以由医疗保险经办机构支付。

综上所述,城镇职工医疗保险的报销流程为:参保人员发生医疗费用后,应向医疗保险经办机构提出报销申请,并提供相关证明材料。医疗保险经办机构审核后,符合医疗保险支付条件的医疗费用,由医疗保险经办机构支付。

城镇职工医疗保险是一项重要的社会保障制度,帮助职工在生病时得到及时的医疗救治和合理的费用报销。办理基本医疗保险登记手续并缴纳基本医疗保险费后,医疗保险经办机构会为他们建立个人账户,并发放相应的凭证。个人账户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率原则上控制在本人工资收入的2%左右。参保人员发生的医疗费用,符合医疗保险支付条件的,由医疗保险经办机构支付。医疗保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。需要注意的是,参保人员有下列情形之一的,医疗保险经办机构不予支付:医疗费用不符合医疗保险支付条件的;医疗费用实际应由第三人负担的;医疗费用应当从工伤保险或者生育保险基金中支付的;属于诊疗项目、医疗服务、药品等医保目录范围以外,且医疗费用实际无法支付的。

《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

声明:该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误,请通过反馈渠道提交信息, 我们将及时处理。【点击反馈】
律师服务
2024年12月20日 15:35
你好,请问你遇到了什么法律问题?
加密服务已开启
0/500
律师普法
换一批
更多医疗保险相关文章
  • 职工医保与城镇医保报销比例
    职工医保的报销比例在70%-90%,而居民医保多是在40%-50%。职工医保达到退休条件可以终身不再缴费,而居民医保没有退休这一规定,需要一直交才能一直享受。一、职工医保和城镇医保的区别1、概念不同。城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分,采取以政府为主导,以居民个人(家庭)缴费为主,政府适度补助为辅的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。2、保障对象不同。职工基本医疗保险保障对象为企业职工,居民医疗保险保障对象为城乡居民。3、缴费对象不同。职工基本医疗保险由用人单位与职工本人按照一定比例缴费,共同承担。而居民医疗保险是由居民本人缴费,政府补贴。4、缴费年限不同。我国各省市对于职工医保缴费年限各自规定不同,例如广州医保最低缴费年限为15年。而居民医保对缴费年限没有限定,参保居民缴费即享受医保待遇,不缴费则停止享受。5、报销比例不一样。首先
    2023-02-21
    269人看过
  • 淄博市哪一年实行城镇职工医疗保险
    我国的医保制度于1998年正式开始推行。以下是详细的政策背景理由:第一,城镇职工医疗保险早在1992年就已开始尝试进行试点工作,最终在1998年的12月14日才得以全面实施;第二,城镇居民基本医疗保险则是从2007年起开始试行并在2010年成功在全国范围内推广开来。简而言之,医疗保险是一种以保险合同条款中规定的医疗行为作为给付保险金的条件,为被保险人在接受治疗过程中的医疗费用支付予以保障的保险业务。我们通常所说的职工医保,自1998年开始正式实行运营至今,具体的实施情况分为两个方面:第一,城镇职工医疗保险从1992年代开始进行试点,直到1998年的12月14日才正式实施;而对于城镇居民基本医疗保险,这项改革是从2007年起正式启动试点,经过多年精心筹备,终于在2010年完成在全国范围内落地执行的计划。第二,职工医疗保险包括了职工基本医疗保险和职工补充医疗保险两大部分。其中,职工基本医疗保险
    2024-04-28
    424人看过
  • 城镇居民医疗保险异地就医可以报销吗,城镇居民医疗保险报销比例是多少
    城镇居民医疗保险异地就医可以报销但是要满足符合入院标准,在参保地办理备案手续,有患者正确的转诊信息和异地就医定点医院等,城镇居民医疗保险报销比例三级医疗机构是60%。一、城镇居民医疗保险异地就医可以报销吗城镇居民医疗保险异地就医可以报销,但是要满足下列条件:1.首先需要符合入院标准;2.必须在参合地办理转诊或异地就医备案手续;3.网上必须有该患者正确的转诊信息;4.就医的医院必须是异地就医定点医院。二、城镇居民医疗保险报销比例是多少城镇居民医疗保险报销比例:1.在三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付60%,个人负担40%;2.在二级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付70%,个人负担30%;3.在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的,由居民基本医疗保险基金支付80%,个人负担20%。《中华人民共和国社会保险法》第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待
    2023-06-04
    108人看过
  • 异地医疗省内职工医保报销情况
    报销比例为门槛费以上至3000元报88%,3000-5000元报90%,5000-10000元报92%,10000元以上至最高支付限额内的报95%,其中乙类药品按80%,贵重药品按70%,特殊检查和特殊治疗的按70%报销。医保异地报销和本地报销比例一样吗报销比例一样,但起付钱不一样。如果是急诊,可以不用在当地报备。非急诊的必须报备,否则不能异地报销以及回医保归属地报销。在异地就医时,报销的药品目录、诊疗项目、服务设施能不能报销,以就医的城市当地报销范围为准。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医
    2023-07-02
    467人看过
  • 城镇职工医疗保险的具体内容
    1、范围与对象统筹区域内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。2、缴费基数城镇职工基本医疗保险:职工个人月缴费基数为职工本人月工资额,单位月缴费基数为职工个人月缴费基数之和:灵活就业人员月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资。城镇职工住院医疗保险:单位月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资乘以职工人数之积;灵活就业人员月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资。3、缴费费率城镇职工基本医疗保险缴费费率为缴费基数的8%,其中用人单位缴纳6%,个人缴纳2%;城镇职工住院医疗保险缴费费率为缴费基数的5%,全部由用人单位缴纳。灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险按照相应的费率,全部由个人缴纳。4、缴费年限灵活就业人员新参加或接续参加城镇职工
    2023-03-06
    74人看过
  • 城镇医疗保险人员报销住院医疗费的资料
    一、办理手续1、提供的资料:(1)、申请人需提供出院小结(或急诊观察室留院观察小结)原件及复印件、住院医疗费专用收据原件、住院医疗费清单、其他相关病史资料、申请结算在外省市医疗机构发生的急诊住院医疗费用的,还需提供用人单位出具的情况说明(加盖公章)。(2)、参保人本人办理的还需提供所在单位出具的证明、外来从业人员身份证原件及复印件。由家属代为办理的,还需提供代办人身份证原件及复印件。(3)、单位办理的还需提供用人单位的介绍信或证明(首次办理)、单位填报并盖章的《外来从业人员综合保险住院医疗费结算申请表》、单位代办人身份证原件、外来从业人员身份证复印件(需有外来从业人员签名)2、区县医保中心审核结算后,向外来从业人员或用人单位支付相关费用:个人办理的,通过上海银行卡或邮政汇款方式将款项支付给外来从业人员(外来从业人员死亡的,可向其代办人支付现金),邮费由医保经办机构承担;用人单位代办的,通过
    2023-05-30
    316人看过
  • 城镇职工如何参加医疗保险
    如何参加医疗保险及缴费?城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。合同制农民工参加单位所在地的社会保险,社会保险经办机构为职工建立基本医疗保险个人账户,合同制农民工在终止或解除劳动合同后,社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人账户储存额一次性发给本人。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人账户,以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。城镇职工医疗保险由企业为员工统一进行办理,各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率,一般为工资收入的2%;个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数,即以全部工资性收入,包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数,乘以规定的个人缴费率,即为本人应
    2023-05-05
    72人看过
  • 芜湖城镇职工医保报销指南
    一、门诊待遇医疗1、普通门诊参保人员在定点医疗机构和药店发生的费用,可用医保卡个人账户直接支付,超支自理哦~2、门诊慢性病参保人员因门诊慢性病发生的门诊医疗费用,可按规定比例进行报销。点击蓝色字体查看详情二、住院医疗待遇住院费用一年内,若为恶性肿瘤(含白血病)患者,持职工医保,第二次及以上的住院费用为起付线标准减半。超过起付标准以上的部分,个人支付一小部分,其他可按规定保险,个人自付比例如下:报销材料:社保卡,身份证报销地点:医院窗口直接报销三、转外医疗保险待遇办理流程:1、医院建议转外就医的,由经治医师填写信息,经医保办同意后,通过医保系统上传经办机构备案。参保人员个人要求转外就医的,凭经治医师填写的转院申请,到医保经办机构办理,待系统升级后也将可直接在网上办理。2、危重病人需要先转诊的,应在就医开始后的15个工作日内补办手续。恶性肿瘤、器官移植患者在办理转诊手续后的一年内,到转入医院进
    2023-05-30
    414人看过
  • 城镇职工、城乡居民医疗保险报销范围是怎样的,报销标准又是什么
    一、药品报销范围:按《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(含西药、中成药、民族药共2373种,其中:乙类药1817种)标准报销,分甲类和乙类,定期进行调整。甲类全部纳入报销范围,乙类先自付一定比例后纳入报销范围(乙类药品自付10%,乙类药品最小包装单价在100元以上按特殊用药自付15%)。二、诊疗项目报销范围:按《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》确定的基本医疗保险准予支付费用、准予部分支付费用和不予支付费用的诊疗项目标准报销。附四川省基本医疗保险诊疗项目目录:基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目(一)服务项目类:1.挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。2.检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。3.病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。(
    2022-05-03
    197人看过
  • 城镇医疗保险报销能报门诊费用吗?
    一、城镇医疗保险报销能报门诊费用吗?居民医保门诊是可以报销的,具体规定如下:(一)在职职工,到医院的门诊、急诊看病后,1800元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。(二)70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%;70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。二、城镇医保报销比例城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的,从第二次住院治疗起,不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的,按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。(一)学生、儿童。在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为650元,报销比例为50%,上限为2000元;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。(二)年满70周岁及以上。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元
    2023-04-16
    88人看过
  • 城镇医疗保险
    医疗保险
    一、城镇医疗又分两种:1、城镇职工医疗保险这就是我们俗称的社保的医疗保险,这个是由单位统一办理的,报销比例比较高的,城镇户口无单位的,也可以以自由职业者身份办理,对于农村户口但在城镇有单位的,也可以由单位统一办理。2、城镇居民医疗保险是老人、小孩、无单位人员办理的,仅限于城镇户口人员办理。二、城镇职工基本医疗保险实行统帐结合方式:参保人员在享受个人帐户门诊包干费的同时均可享受住院医疗统筹、大病互助、特殊病种包干待遇。其中:1、个人帐户资金由两部分组成一是职工个人缴费全部计入个人账户;二是用人单位缴纳并划入个人账户的基本医疗保险费,具体划入比例45岁以下的按本人上年度工资总额的0.5%划入,46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1%划入,退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.2%划入。2、住院医疗统筹由统筹基金支付,与个人帐户分别核算,不互相挤占,当年统筹基金的起付标准为上年度全县
    2023-05-29
    398人看过
  • 城镇医疗保险报销标准的详细解读?
    城镇居民医疗保险是为了解决更广大人民的利益,完善医疗保障制度的一种保险。它不同于其他的保险,职工保险是公司为在职人员购买的保险,而城镇居民医疗保险则不一样。一般不同的保险报比例都不同,同种保险在不同的医院就诊也不同。医疗保险报销比例(一)门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。(二)结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。(三)参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等),作为医疗费用报销凭证。(四)三种特殊病的门诊就医:参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《医疗保险特殊病种申报审批表
    2023-07-07
    93人看过
  • 城镇职工和城镇居民医疗保险的区别有哪些
    城镇职工医疗保险和居民医疗保险有何不同?一、城镇职工医疗保险这类医疗保险属于强制性的险种,是针对有工作单位的在职员工的,包括企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业等单位的职工。它的费用分为两部分,一部分是由工作单位进行缴费,另一部分由员工个人缴费,比如养老保险,公司缴纳7%,个人缴费2%,是医疗保险中最合算的。对于参加了城镇职工医疗保险的职工,可以享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇。在职工住院期间的费用,扣除保障范围以外的费用后,对于起付线以上至5000元的部分报销75%;5000元至10000元的部分报销80%;10000元以上的部分报销85%,退休人员会相应的提高10%的报销比例;统筹病种门诊费用报销为在职职工80%,退休职工85%。二、城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险是针对没有工作单位的城镇居民的,主要包括未成年居民、老年居民以及其他非从业
    2023-05-09
    243人看过
  • 城镇居民医疗保险上哪里办理,城镇居民医疗保险异地就医报销流程
    城镇居民医疗保险上当地的社保局办理。城镇居民医疗保险异地就医报销流程先是携带身份证、居住证、社保卡等到参保关系所在的医保经办机构备案,然后携带出院小结、发票等材料社保经办机构进行报销即可。一、城镇居民医疗保险上哪里办理城镇居民医疗保险上当地社保局办理。城镇居民医疗保险办理操作方法:1.新参保的居民办理,需携带身件证、户口本原件、复印件、一寸照片4张、残疾证、低2.保证等有效证件来社区办理参保手续。3.已参保续保居民,需携带医保证、身份证、残疾证、低保证等证件,办理续保进行缴费。4.已经领到社保卡的居民,参保时携带社保卡缴费。如有疑问打12333进行咨询。二、城镇居民医疗保险异地就医报销流程城镇居民医疗保险异地就医报销流程如下:1.首先凭安置地公安机关办理的有效居住证明(居住证、户口本或身份证)和社会保障卡,在参保关系所在的医保经办机构备案。2.参保人员携带异地就医医院出具的出院小结、发票、
    2023-06-04
    449人看过
换一批
#保险法
北京
律师推荐
    展开

    医疗保险一般指基本医疗保险,是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。... 更多>

    #医疗保险
    相关咨询
    • 报销比例,城镇医疗保险
      新疆在线咨询 2022-04-27
      城镇居民医疗保险的保障范围广而杂,为哪些不能纳入城镇职工保障范围内的人士提供了基础的社会保障,自2007年开展试点后,逐步扩大覆盖面,至目前为止,基本覆盖了全体城镇非从业居民。那么城镇居民参保了医疗保险报销比例又是如何呢一是学生、儿童。在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起
    • 城镇医疗保险报销流程及注意事项,城镇医疗保险报销流程
      宁夏在线咨询 2022-04-27
      医疗保险指通过国家立法,按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的,不计个人帐户,基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。下列是城镇居民基本医疗保险报销流程及注意事项:报销时需携带以下资料: 1、身份证或社会保障卡的原件; 2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件; 3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件; 4、财政、税务统一医疗机构
    • 城镇职工医疗保险报销需要哪些材料
      宁夏在线咨询 2022-11-07
      (一)财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据; (二)患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告; (三)出院病情证明或死亡证明; (四)住院期间的病历首页、入院记录复印件; (五)社会保险卡; (六)参保人或代理人身份证; (七)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
    • 工伤保险的医疗费用报销情况
      宁夏在线咨询 2022-03-29
      1、工伤医疗费用报销结算办法其一是有工伤保险由工伤保险报销,没有工伤保险的,由用人单位报销的。 2、《社会保险法》第三十八条因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(二)住院伙食补助费;(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(六)一次性伤残补助金和一至
    • 医疗保险城镇居民报销的比例
      湖南在线咨询 2022-05-30
      1.在三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付60%,个人负担40%; 2.在二级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付70%,个人负担30%; 3.在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的,由居民基本医疗保险基金支付80%,个人负担20%。