┌─────────────────┐
│本表经承运人签盖运输合同专用章│
│后,具有月度运输合同效力,有关承运│
│人与托运人,收货人之间的权利、义务│
│关系和责任界限,按《水路货物运输规│
│则》及运杂费用的有关规定办理。│
└─────────────────┘
货物于_________年_________月_________日集中于_________
交接清单号码:_________
运单号码:_________
┌──────┬───┬──┬──┬───┬───┬───┬─────┐
│船名││航次││起运港││到达港││
├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤
│第一接转船名││航次││第一换装港││到达日期│收货人│
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤(承运人│(签章)│
│第二接转船名││航次││第二换装港││章)││
├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤
│发│││││托运人确定│计费重量││││应收费用│
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积│重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│││││量││(吨)积││││目│一│二│三│
││││││││││││││段│段│段│
││││││吨│M││m3│││├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运││││
││││费││││
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
││││装││││
├─┼─┼──────────────────────┤船││││
││││费││││
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
││││││││
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
││││││││
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合计││││││
├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤
│运到期限(或约定)│托运人│总││││
├─┬──────────────┤公章)月日│计││││
│特│├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│约││承运日期│核算员││
│事││├───┼───┤
│项││起运港承运人章│复核员││
└─┴──────────────┴─────────┴───┴───┘
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