申请人:_________
性别:_____
地址:________________________
职务(岗位):_______________
法定代表人:____________
职务:_______________
委托代理人:_______________
被申请人:____________
性别:____________
地址:_________________
职务(岗位):_______________
法定代表人:_______________
职务:_______________
委托代理人:__________________
事由:________________________________________(事由)产生争议,申请调解。
调解请求:__________________________________________
事实与理由:__________________________________________
为此,向______劳动争议调解委员会申请调解,请依法调解。
申请人:____________
(签名或盖章)
___年___月___日
说明_______________
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