原告:__________
名称:____地址:______________电话:_____________
法定代表人:姓名:_________________职务:_____________
委托代理人:姓名:______性别:______年龄:_____________
民族:___职务:___工作单位:_______
住所:_________________电话:___
被告:__________
名称:____地址:______________电话:_____________
法定代表人:姓名:_________________职务:_____________
诉讼请求:_______________________________
事实和理由:______________________________
此致
_____人民法院
原告人:__________(盖章)
法定代表人:_____(签章)
_____________年__月__日
附:1、本诉状副本____份。
2、行政处理决定书__份。
3、其它材料_____份。
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