一、事故经过

某商业城与某电梯公司签定了《电梯供货合同》和《电梯安装合同》，约定由电梯公司为该商业城提供电梯设备，并负责安装和调试工作，还约定未经商业城同意，电梯公司不得分包电梯安装工程。之后，电梯安装公司法人代表王某将该电梯安装工程交由本公司职工韩某负责。韩某现场勘察后，陆续把电梯设备运入现场，开始组织安装。某日，发生事故的电梯设备进入现场后，由于现场安装人员不够用，韩某手下的工作人员孙某便说自己能够安装电梯，要求独自承包此电梯的安装工程。经电梯安装公司法人代表王某同意后，韩某就与孙某约定，由孙其独自承包这架电梯的安装工程，并且约定安全责任由孙某自己负责。

随后，孙某便自行组织人员制作了电梯井道内简易升降装置，开始了电梯的安装作业。韩某发现孙某此种电梯安装作业行为后进行了制止，但孙某说吊笼只用于载物不载人，韩某就没追究。孙某与自己找来的李某、董某三人，在井道一楼登上自制的简易吊笼，同时装了两台电焊机和其它零件，约有半吨重，控制吊笼升降的电钮在吊笼上，由吊笼上的人员控制吊笼开始提升。吊笼上升到28层时，固定主卷扬钢丝绳的滑车损坏，吊笼于失重状态下坠落至26层，此时主卷扬钢丝绳已被抻紧，但由于吊笼下降的巨大惯性，吊笼顶横梁被拽掉，吊笼解体，三人与吊笼及载物一同从26层坠落至一楼电梯井底部，当场死亡。

二、事故原因

1、孙某作为电梯安装工人，未取得电梯安装维修特种作业操作证就从事电梯安装作业，自行组织无电梯安装维修特种作业操作证人员，且不进行三级安全教育就从事电梯安装作业；不具备法人资格和无特种设备安装资质，违反有关法律、法规的规定独自承包电梯安装工程。这是导致本次事故的直接原因。

2、电梯安装公司未经商业城同意，擅自将特种设备安装工程分包给不具备法人资格和特种设备安装资质的本公司职工孙某，对孙某及其自行找来的作业人员不审查特种作业操作证，不进行三级安全教育，缺乏必要的安全技术指导和监督管理，以包代管。

3、商业城公司内部安全管理存在漏洞，对项目有关施工单位的安全监督和检查工作有疏漏，对特种作业人员执证情况、三级安全教育情况监督检查工作不细致；对合同对方（施工单位）的履约行为监督管理不严，对电梯安装公司违反法律、法规的规定和《电梯安装合同》有关条款约定的分包行为没有及时发现和制止。

三、预防措施

1、电梯安装公司要建立安全生产保证体系、健全安全生产责任制、完善安全生产规章制度、安全技术操作规程以及相关的作业管理体系。在接工程时要确保安全生产管理机制能够正常运行。

2、商业城须加强对各协作单位安全教育工作，使之在安全生产有关法律、法规的约束下，安全地进行生产作业活动；须加强对各施工单位的三级安全教育、特种作业人员持证上岗等情况的安全监督检查工作，及时发现并制止各施工单位及施工人员的不安全行为，防微杜渐，把事故隐患消灭于萌芽状态，保证建设工程项目顺利建成。