怎么写职业病鉴定申请书-法师兄

怎么写职业病鉴定申请书

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-18 08:22:36 429 人看过

职业病是劳动者在工作中，长期接触一些有毒有害物质而引起的疾病，我国规定职工要是患职业病的话是有相应的补偿的，但是需要先进行职业病鉴定。这需要职工自己来申请，那么职工该怎么写职业病鉴定申请书呢？以下是具体介绍。

职业病鉴定申请书

用人单位：_____________________联系人：_________联系电话：____________

劳动者

姓名

性别

出生

年月

身份

证号码

照片

劳动者

住址

电话

邮编

用人单位

名称

联系人

地址

及经济类型

电话

机构

代码

邮编

职业病

危害因素接触情况

职业病

危害因

素名称

接触

年限

临床表现和就诊情况

申请

诊断

职业病

种类

□尘肺□职业性皮肤病

□职业性放射性疾病□职业性眼病

□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病

□物理因素所致职业病□职业性肿瘤

□生物因素所致职业病□其他职业病

备注

承诺

声明

1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。

2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。

申请人签字(盖章)：

申请日期：年月日

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