我国城镇职工医疗保险制度改革，从1994年国务院确定的两江（江苏省镇江市、江西省九江市）试点开始，到1998年底医疗保险改革在全国全面推进，至今已有12个年头，取得了重大进展，但仍存在诸多问题，值得进一步探讨。

一、我国城镇职工医疗保险制度改革评估

（一）基本医疗保障制度体系框架基本形成

目前，我国的基本医疗保障制度基本上实现了体制转轨和机制转轨。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨，同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合、费用分耽医疗服务竞争、费用控制以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上，初步形成了以基本医疗保险为主体，以多种形式的补充医疗保险（如商业健康保险、公务员补充医疗保险等）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。

（二）医疗保险制度覆盖范围迅速扩大，基金运行良好

到2005年末，全国参加基本医疗保险人数为13783万人，其中参保职工10022万人，参保退休人员3761万人；2005年全年基本医疗保险基金收入1405亿元，支出1079亿元，年末基本医疗保险基金累计结存1278亿元，其中统筹基金结存750亿元，个人账户积累528亿元。

（三）推动了医疗服务领域的竞争和健康发展

由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始介入，民营医疗机构不断涌现，卫生机构从1992年的204787个增加到2003年的291323个，其中民营机构从1992年的8225个增加到2003年的14932个。医生数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，使广大城镇居民在看病时有了更多的选择。

（四）初步抑制了医疗费用的不合理增长

基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的不断完善，也促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1990年—1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25．0％和23．7％，2001年分别降低为9％和5％。近几年的门诊费用和住院费用的增长平均分别约为13％和11％，说明医疗保险制度改革的一系列措施初步抑制了医疗费用不合理的增长。

二、我国城镇职工医疗保险制度改革面临的挑战

（一）社会医疗保险覆盖人群有限，相当数量的社会成员没有社会医疗保险

目前我国基本医疗保险制度基本只在城镇职工中实行，这就意味着城镇自由职业者或个体劳动者、城乡非劳动者和广大的农村劳动者，得不到基本医疗保险。到2005年末虽然有1．37多亿人参保，但主要覆盖范围还是过去的公费、劳保医疗制度享受的对象。统计资料显示，2005年我国卫生总费用已经达到7590亿元，其中居民个人支出达到4071亿元（占54％），说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。表2反映的是目前我国居民医疗保障方式。

随着我国市场经济的发展、国有企业改革的深入和城市化进程的加快、所有制结构发生的重大变化，农村劳动力进城务工的人员越来越多，非公有制单位的劳动者已经成为主要从业人群。如果基本医疗保险制度的覆盖面仍仅限于城镇职工的范围，显然是不合适的，对绝大多数公民来说也是不公平的。

（二）医疗卫生体制改革没有到位，医、雹患三方关系尚未理顺

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制和药品生产、流通体制。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。在我国，控制医院过度追求利润一直是个难题。

药品的生产和流通领域也存在一些问题，普遍的现象是药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。基本医疗保险基金除了要面对人口老龄化和医疗技术提高等正常原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。

（三）政府对卫生资源投入少，资源配置不合理

改革以来，政府投入到卫生事业的资金比重从前期的逐年下降后，维持在较低水平上。同时个人卫生支出增长迅速，2002年后稍有降低，但一直维持在较高水平上。

政府财政对卫生资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效的利用。

三、我国城镇职工医疗保险制度发展对策

（一）强化政府在社会医疗保障中的职责

政府需要通过建立社会医疗保险来保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。

当前，由于政府责任缺失、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使社会弱势群体游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。社会弱势群体迫切需要基本的医疗保障，亟需纳入社会医疗保险覆盖范围，但是其本身又无力承担医疗保险费，从而形成了有医疗需求却无法得到保障的矛盾。

我国宪法规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用，主动关注困难人群、弱势群体以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的生活状况，加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对弱势群体扶助资金的投入力度，明确救助范围、救助方式和救助力度。在筹资机制上，以各级政府投入为主导，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源，发展初级医疗卫生服务和社区卫生服务，帮助困难群体获得基本的医疗保障。

（二）逐步扩大医疗保险覆盖范围

不断扩大社会医疗保险覆盖范围是确保社会医疗保险制度可持续发展的重要条件，也是实现宪法所赋予的全体公民享有社会保障权利的需要。为了不断拓展医疗保险覆盖人群，可以考虑按照“三步走”的战略展开。第一步，做好城镇职工的参保工作，重点研究解决困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障问题；第二步，把医疗保险覆盖范围扩大到城镇所有从业人员，重点解决非公有制经济组织从业人员、个体工商户、民营企业及社会弱势群体、灵活就业人员和进城务工农民的参保问题；第三步，建立与小康社会相适应的全民医疗保险，使城镇居民均可享受到医疗保险待遇。

当前，部分地区社会医疗保险的覆盖范围已走完了第一步，社会医疗保险已覆盖到了大部分城镇职工。顺应经济社会发展的需要，当前社会医疗保险的覆盖范围必须做到“三个打破”：一是适应所有制结构多元化发展的趋势，打破所有制的界限，使医疗保险从国有、城镇集体单位职工参保向混合所有制企业、非公有制企业及外商投资企业从业人员拓展；二是适应就业方式多样化的特点，打破职工身份界限，使医疗保险从机关事业单位和企业职工向灵活就业人员、自由职业者、职工家属及各种就业形式的社会从业人员拓展；三是适应城乡一体化的战略要求，打破城乡户口界限，使医疗保险向乡镇的民营企业、民营企业劳动者和进城务工农民、失地农民拓展，逐步构建覆盖社会全体公民的医疗保障体系。

（三）积极发展商业健康保险

商业健康保险能够满足多种医疗保障的需要，也具备较强的抵御风险能力，是一种较为成熟，也更高级的补充性医疗保险。构建一个完善的、多层次全方位的社会医疗保障体系，商业健康保险的作用不可忽视。在经济发达国家，商业健康保险十分普及，人们在拥有基本医疗保障的同时，通过购买商业健康保险，来满足超出基本保障的不同层次的医疗需求。如美国，85％以上的人口拥有各种商业健康保险。1996年我国用于医疗服务的费用达1700亿元，而商业健康保险（包括健康保险）保费收入只有13亿元，全国人均不到1元，只占医疗服务费用的0．76％，不到GDP的万分之二。目前商业健康保险没有发挥其在构筑城镇职工多层次医疗保障体系和提高人民健康水平中的应有作用。

基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业健康保险留下了广阔的发展空间。商业健康保险发展的方向：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保险制度覆盖的农民。商业保险公司一方面应该开办更多更好的商业健康保险业务，为患者提供优质服务；另一方面要加大宣传力度，使群众树立保险意识，防患于未然。政府也需要从我国建立城镇职工多层次医疗保障体系的需求出发，改善宏观管理，完善法规和制度，并在商业健康保险发展初期给予相应的优惠政策，在严格审批的条件下，适当放宽国外商业保险机构进入我国医疗保险市场的限制，借助国际资本和先进管理经验，推动我国商业健康保险市场的发展。