珠海生育医疗费用报销结算
来源：法律编辑整理
时间： 2023-05-30 09:44:46
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参保职工在市内生育协议机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育协议机构按照定额的方式结算;属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。
一、市社会保险经办机构与生育协议机构的定额结算额度，分为产前检查额度、住院分娩额度及计生项目额度。
(一)产前检查额度：初次确定每孕次产前检查结算额度，由市社会保险经办机构以前2年实际发生的符合本办法规定的平均每孕次产前检查医疗费用为基数，结合居民消费价格指数等有关因素，与生育协议机构协商后，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
(二)住院分娩额度：初次确定的每人次住院分娩结算额度，由市社会保险经办机构以本市同级医院前2年实际发生的符合本办法规定的平均每人次住院分娩医疗费用为基数，结合基金收支情况、居民消费价格指数、剖腹产率等有关因素，与生育协议机构协商后，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
(三)计生项目额度：按每个项目确定定额结算额度。初次确定的每人次计生项目结算额度，由市社会保险经办机构以本市同级医疗机构前2年该计生项目实际发生的符合本办法规定的平均每人次医疗费用为基数，结合基金收支情况、居民消费价格指数等有关因素，与生育协议机构协商后，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
二、产前检查结算额度各级医疗机构相同。住院分娩结算额度和计生项目额度按医疗机构级别确定，原则上同级医疗机构相同，不同级之间级差不低于10%。
三、生育医疗费用定额结算额度需调整的，由市社会保险经办机构根据本办法第三十三条所列的有关因素及生育保险基金运行情况提出调整意见，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
四、生育医疗费用按月结算，年度清算。其中，产前检查费用在定额结算额度内的据实结算，超出定额结算额度的先按定额结算额度结算，年度末再按规定清算;住院分娩及计生项目费用在月结算额度内的据实结算，超出月结算额度的先按月结算额度结算，年度末再按规定清算。
五、生育协议机构年生育医疗费用(不含中途变更产前检查机构人员的费用)在年结算额度96%(含)以内的，据实清算;96%以上按年结算额度清算。
六、生育协议机构年生育医疗费用超过年结算额度的，原则上不予补偿。其中，因医疗服务价格标准调整导致超支的，可在生育保险基金当年有结余的情况下，结合生育协议机构履行生育医疗服务协议的情况给予适当补偿。
七、生育医疗费用中属个人自费的部分应经参保职工本人或家属签字同意。年度内参保职工的自费费用不得超过市人力资源社会保障部门规定的比例。
注：生育医疗费用结算的相关公式：
(一)产前检查费用年结算额度=每孕次产前检查结算额度×年度内生育协议机构产前检查人次
中途变更产前检查机构的人次不计入年度内生育协议机构产前检查人次。
(二)住院分娩月结算额度=每人次住院分娩结算额度×生育协议机构当月分娩(出院)人次
(三)住院分娩年结算额度=年度内生育协议机构住院分娩月结算额度之和
(四)某计生项目月结算额度=每人次该计生项目结算额度×生育协议机构当月施行该计生项目人次
(五)计生项目月总结算额度=各个计生项目的月结算额度之和
(六)计生项目年总结算额度=年度内生育协议机构计生项目月总结算额度之和
(七)生育医疗费用年结算额度=产前检查年结算额度+住院分娩年结算额度+计生项目年总结算额度
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