甲方：＿＿＿＿＿医院

地址：＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿邮政编码：＿＿＿＿＿乙方：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿邮政编码：＿＿＿＿＿与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）

甲、乙双方就患者＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（身份证号码：＿＿＿＿＿）

于＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日至＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日因诊治＿＿＿＿＿在甲方住院／门诊治疗（住院／门诊病案号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、（简述治疗经过）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

2、（患者的现状）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

4、本协议一式＿＿＿＿＿份，甲乙双方各执一份，＿＿＿＿＿，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年月日

医疗事故技术鉴定书的主要内容

医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：

（一）双方当事人的基本情况及要求；

（二）当事人提交的材料和医学会的调查材料；

（三）对鉴定过程的说明；

（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；

（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；

（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

（七）医疗事故等级；

（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

经鉴定为医疗事故的，鉴定结论应当包括上款（四）至（八）项内容；经鉴定不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。