甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘ时左右，甲方驾驶摩托车在佛山大道与人民路交叉路段与乙方发生刮碰，事发之后，甲方及时将乙方送到佛山市××医院进行了ＣＴ和Ｂ超检查，经医院医师诊断为软组织损伤，没有造成器官的损伤及其他身体部位伤害。甲、乙双方经平等友好协商，就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家有关法律、法规，对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下：

1、甲方自本协议签订后5日内向乙方支付一次性损害赔偿金共计10000元人民币（大写：壹万圆整）（不包括已经支付的医药费，交通费等2000元）

2、第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

5、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

6、本协议自双方当事人签字后生效。

7、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）

乙方签字（手印）

协议地点：

协议时间：年月日

一、交通事故私了注意事项有哪些

（一）要理智地面对事故现实

发生了事故，见到自己的爱车受到损坏，难免心生怒火、情绪急躁。有的当事人情急之中，忘了保护现场、勘查现场的正事，在没有获取证据的情况下直接和对方去理论是非，往往话不投机，发生口角，更有甚者还拳脚相加。结果，重要证据灭失，小事变大，非但事故无法私了，还要为此付出沉重的代价。

私了的法律用语是自行协商，既然是协商，那么就要把一些问题看得淡一点，互相作出一定的让步，共同找到一个都能接受的平衡点，使私了结果双赢。私了交通事故，不但是解决问题的一种方法，而且从更高的意义上讲，也是检验和衡量现代人们的交通意识，文明程度，交通和谐的一个尺度之一。

（二）遇到人员受伤不要轻易私了

前面虽然介绍过对伤情的判断方法，但是在此还是要强调，遇到有人员受伤的事故要谨慎行事，不要轻易选择私了的方法处理事故。

实践中常遇到这样的情形，即事故发生时，当事人只是感觉身体某个部位不适，以为仅仅是软组织挫伤而已，于是简单对事故进行了私了。但是当天晚上或第二天伤情加重，甚至死亡。此情形经常发生在有行人或骑车人参与的事故中。因为交通事故基本都是突发性的，行人和骑车人一无防备，二无防护措施，受伤在所难免。所以，驾驶机动车碰撞了行人、骑车人，即使对方愿意私了，但只要称自己身体哪里伤了或不舒服，我们就要放弃私了及时报警，并劝说对方到就近的医疗机构治疗。这样做的好处，一是，充分体现以人为本的理念；二是，防止事态扩大化；三是，万一遇到心术不正的人碰瓷，我们也可以通过报警和医疗部门对其进行检查，揭露他的嘴脸。

（三）私了事故时要防止财物的丢失

私了事故时间虽然短暂，但是双方都是在车外进行勘查、记录和协商，注意力都集中在了处理事故当中，而且视线也会游离于自己的财物。此时如果遇到扒窃者，就会祸不单行，造成更大的损失。因此，在私了前要将车辆的门窗关闭锁好，不给坏人以可乘之机。另外，遇到行人或骑车人受伤进行救助时，要注意拣拾其脱落的随身重要物品，既是对私人财产的有效保护，也可以防止事后双方为财物的丢失而扯皮。

法律依据：

《道路交通事故处理程序规定》

第二十一条

当事人自行协商达成协议的，制作道路交通事故自行协商协议书，并共同签名。道路交通事故自行协商协议书应当载明事故发生的时间、地点、天气、当事人姓名、驾驶证号或者身份证号、联系方式、机动车种类和号牌号码、保险公司、保险凭证号、事故形态、碰撞部位、当事人的责任等内容。